Archivo mensual: junio 2014

LA EPICONDILALGIA LATERAL, EVIDENCIA, TERAPIA MANUAL Y DOLOR.

La epicondilalgia lateral se presenta con un cuadro clínico muy popular en el ámbito laboral y deportivo que cursa sin complicaciones en la mayoría casos.

Sin embargo, la fisiopatología subyacente presenta un estado más complejo y su gestión no ha sido determinada de forma concluyente, sobre todo en los cuadros crónicos o recidivantes.

Se han utilizado múltiples términos para describir el cuadro tales como “epicondilitis lateral”, “epicondilitis humeral”, “tendinosis del codo”, “codo de tenista”.

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Para Vicenzino,la epicondilalgia se basa en tres componentes interrelacionados: la patología localizada y propia del tendón, los cambios en el sistema de dolor y mecanosensibilidad, y el deterioro en el sistema de motor o control motor.

Los estudios recientes, tales como los de Wood y los de Cook, señalan que son erróneos los términos epicondilitis y tendinitis, ya que implican una inflamación aguda del epicóndilo o el tendón; sin embargo, los exámenes histológicos a menudo no logran identificar células inflamatorias.

Los análisis microscópicos e histológicos de los tendones afectados han identificado cuatro principales cambios, de forma colectiva se ha denominado hiperplasia angiofibroblástica o tendinosis angiofibroblástica, y que consiste en: un aumento del número de células; hiperplasia vascular o la famosa neovascularización; aumento de la concentración de las sustancias neuroquímicas y presencia de colágeno desorganizado e inmaduro.

Como hemos mencionado anteriormente, estos hallazgos traducen la existencia de una tendinosis (-osis: procesos degenerativos) en lugar de una “-itis” o inflamación; es decir, no encontramos un infiltrado de linfocitos, que es lo normal de los procesos inflamatorios.

Si analizamos los tres componentes propuestos por Vicenzino:

En relación al proceso patológico del tendón se han observado cambios patológicos en las fibras anteriores y profundas de la inserción proximal del tendón del extensor radial corto del carpo, que llevan a definirla como una tendinopatía insercional. Patología del tendón localizada, que puede ser el resultado de un uso excesivo, uso insuficiente o tracción, y fuerzas de compresión o cizalla, que dejan el tendón en un estado debilitado.

En relación a la disfunción en el sistema de dolor, la epicondilalgia, se caracteriza típicamente por la hiperalgesia, respuesta exagerada o aumentada a un estímulo doloroso. En este sentido, parece que la liberación de aminoácidos excitatorios y neuropéptidos, tales como glutamato y Sustancia P, desde las vías aferentes presinápticas nociceptivas, pueden estar implicadas en la iniciación de una cascada de cambios que mejoran la capacidad de respuesta de la neurona, que incluyen un aumento de la excitabilidad de las neuronas de amplio rango dinámico y el aumento de tamaño del campo receptivo. Siendo una característica definitoria de la hiperalgesia la propagación del umbral de dolor mecánico más allá de la del sitio original del tejido dañado.

Por último, en relación al deterioro del sistema motor, los principales signos reportados por la literatura son déficit en la capacidad de agarrre o fuerza de prensil, se reduce entre un 43-64% en relación al lado sano. Cambios morfológicos en el músculo con incremento de fibras necróticas y fibras fásicas. Relación entre el procesamiento central del dolor asociado a la lesión orgánica muscular que llevan a un déficit complejo del control motor.

Si bien estos elementos son los que definen la epicondilalgia, no debemos olvidar que muchas veces se relaciona o convive, con otro tipo de disfunciones o procesos patológicos que también pueden dar dolor referido al epicóndilo lateral como son disfunciones cervicales C5-C6, disfunción de cabeza de radio, artropatías radio humerales y/o compresión de la rama posterior del nervio radial.

Por estos motivos es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial y realizar un correcto abordaje integrado de la patología, donde la terapia manual, la osteopatía y la neurodinámica, así como las técnicas de electrólisis percutánea ecoguiada y la recuperación funcional mediante excéntricos y FNP en fases finales, tienen mucho que decir.

En relación a la terapia manual y movilización neural, Vizencino, estudió los efectos inmediatos de la técnica de deslizamiento contralateral cervical, grado III, aplicada en el segmento C5/C6 sobre la fuerza prensil o de agarre libre de dolor, sobre el rango de abducción glenohumeral al ULNT2b radial y sobre el umbral del dolor a la presión aplicado en el epicóndilo externo en pacientes con epicondilalgia lateral. Observó una mejoría significativa de las tres variables, en comparación con los grupos control y placebo. La técnica de deslizamiento contralateral tiene efectos hipoalgésicos y simpáticoexcitatorios inmediatos. Vizencino usó el ULNT como valoración exclusivamente y no como herramienta diagnóstica.

En un estudio más reciente, comprobó que dicha técnica de movilización espinal mejora la extensibilidad neural al ULNT2b en pacientes con esta patología.

Como última opción, siempre nos quedarán los corticoides y la cirugía para los casos más rebeldes.

Como siempre un placer compartir.

Bibliografía:

1. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2009). A new integrative model of lateral epicondylalgia. British journal of sports medicine, 43(4), 252-258.

2. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2009). A new integrative model of lateral epicondylalgia. British journal of sports medicine, 43(4), 252-258.

3. Wright A. Recent concepts in the neurophysiology of pain. Man Ther 1999;4:196–202.

4. Wood, W. A., et al. (2006). Lateral epicondylalgia: an overview. Physical therapy reviews.

5. Vicenzino B, Collins D, Wright A. (1996). The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain. 1996 Nov;68(1):69-74.