Archivo mensual: diciembre 2012

LA PUBALGIA Y EL TEST DE GRAVA

La palabra sínfisis proviene del griego “Symphysis”, que significa ‘crecimiento unido’, donde la superficie de los huesos que se articulan están recubiertas por una capa muy fina de cartílago articular quedando entre ambas un disco fibrocartilaginoso o también llamado ligamento interóseo.

Dicha articulación se caracteriza por ser fuerte pero poco móvil.

La sínfisis púbica se encuentra conformada por las caras articulares de los dos huesos púbicos, las cuales están revestidas por cartílago hialino localizándose entre ellas un disco. Este disco presenta una cara posterior muy angosta y de superficie lisa, mientras que su cara anterior se ensancha notablemente y es entrecruzada por una capa de haces fibrosos que la conectan directamente con los tendones de los músculos rectos abdominales.

Al fibrocartílago articular púbico se le conoce también con el nombre de ligamento interóseo, el cual presenta forma de cuña, cuya base está dirigida hacia el periné y su vértice hacia la excavación pélvica. Su periferia es dura, densa y resistente, mientras que su porción central es más blanda. El fibrocartílago suele ser más ancho y grueso en la mujer, pero con una mayor altura en el hombre. A diferencia de los discos de la columna vertebral, en el centro del disco del pubis suele haber una pequeña cavidad, con orientación longitudinal y llena de líquido, por ello se considera una diartrosis intermedia o diartroanfiartrosis, y por lo tanto con reducido movimiento pero absolutamente necesario durante la actividad física intensa.

Se debe tener un conocimiento anatómico exacto de la sínfisis púbica y los tejidos blandos que la circundan para poder inferir sobre las posibles alteraciones que sufre esta articulación cuando múltiples factores inciden sobre ella, como la patogénesis asociada con el dolor de la región inguinal, que es una queja común de los deportistas.

Por lo tanto, es importante diagnosticar precozmente cualquier lesión sobre esta zona y tratarla pronto, pues de no controlarse a tiempo, se puede convertir en una lesión crónica de difícil tratamiento e inestabilidad sinfisiaria.

En relación a los músculos asociados a la sínfisis púbica encontramos los de la pared antero-lateral del abdomen constituidos por una parte por el recto abdominal y el piramidal del abdomen (músculo inconstante) que son mediales; y por otra parte por el oblicuo externo o mayor, el oblicuo interno o menor y el transverso abdominal que son antero-laterales. Los pilares interno y externo del oblicuo externo conforman un espacio triangular de base inferior, el canal inguinal.

El pilar externo se inserta en la espina del pubis recubriendo las inserciones del pilar interno del lado opuesto y termina en la aponeurosis del recto interno del muslo o gracil (Rouvière según Gilis). La pared posterior del canal inguinal es compleja. Está formada por el tendón conjunto, union miofascial de los músculos abdominales. Es el punto débil del canal inguinal.

Los músculos del muslo están constituidos por un plano profundo (aductor mayor), un plano medio (aductor menor), y un plano superficial (pectineo, aductor, y gracil). La inserción del aductor largo está en el ángulo del pubis y en la cara inferior de la espina púbica. El tendón supera por dentro el límite interno del pubis y se confunde delante de la sínfisis púbica con elementos tendinosos de los músculos abdominales para formar el grupo tendinoso prepúbico (Rouviére).

Existe pues una continuidad funcional y miofascial entre los abdominales y los aductores del muslo, y por tanto una relación anatomopatológica directa.

Bonnel, habla del complejo articular femoro-coxo-sacro-púbico y de su funcionamiento mecánico particular en las actividades deportivas y sobretodo la carrera.

La sínfisis púbica es una encrucijada muscular que solidariza los músculos del tronco y de los muslos, en la que se ejercen importantes fuerzas que se transfieren entre la columna y los miembros inferiores.

Los aductores y en particular el aductor largo y el gracil son importantes estabilizadores de la pelvis durante el apoyo sobre un solo pie. Durante la actividad deportiva, el control de la flexión, de la adducción, y de la rotación del muslo necesita una co-activación entre la pared abdominal, los glúteos, y los isquiotibiales para controlar la báscula pélvica (ante y retroversión) y la posición del raquis lumbosacro. La debilidad o la resistencia insuficiente implican una inestabilidad funcional y una sobrecarga de las distintas estructuras (Biedert), que si no son corregidas llevarán al disbalnace articular pélvico y muscular, generando el síntoma temido de pubalgia del corredor y/o lumbalgia baja.

Según lo expuesto es fácil entender que existe un complejo « abdomino-pubo-femoral » tanto anatómico, continuidad miofascial entre abdominales y aductores, como biomecánico, con una sinergia estabilizadora de la pelvis. Los déficits de este complejo funcional instaurarán una inestabilidad funcional, base de la patología.

Por tanto para abordar la pubalgia habrá que valorar, no sólo el pubis sino que se requiere previamente conocer y valorar las articulaciones sacroilicas y los disbalances musculoraticulares que sobre ellas puedan generar distintos musculos como el psoas, el cuadrado lumbar, espinales o el músculo piramidal. Igualmente habrá que valorar la charnela dorsolumbar, la articulación coxofemoral (cadera), y por supuesto el pie.

La osteopatía dinámica de pubis, también conocida por los nombres de enfermedad de los aductores, entesistis pubiana y pubalgia, no es más que la inflamación de los tendones de inserción de los músculos del pubis. Esta inflamación provoca al paciente un dolor difuso pero persistente que habitualmente le lleva a pasar por la consulta del médico.

El dolor se presenta esencialmente como una molestia, que se instala en forma progresiva en el transcurso de semanas o meses. Luego se vuelve constante durante el ejercicio, persistiendo en ciertas actividades de la vida cotidiana. Finalmente está presente en todos los movimientos.

La pubalgia afecta al deportista joven adulto con práctica intensiva. Para Benazzo, la incidencia es del 2% al 5% en todos los deportes. Afecta menos a las mujeres, la pubalgia es rarísima en las atletas femeninas. Sobre todo son los deportistas en los extremos de su carrera los que se ven afectados con preferencia, o entre los 17-18 años o entre los 30-35 años. Algunos deportes predisponen específicamente a la pubalgia; es el caso del fútbol, que es en el que se ve con más frecuencia. En la literatura escandinava la incidencia de traumatismos de la región púbica es de 10 a 18 traumatismos para 100 futbolistas por año (Hölmich). Pero también están implicados otros deportes como el rugby, el hand-ball, tenis, baloncesto y como no, el atletismo.

El origen de esta patología aún es oscuro y discutido, pero muchos autores piensan que el origen del dolor se debe a un desequilibrio muscular/articular en la estabilización de la pelvis (desequilibrio entre aductores contraídos y una pared abdominal débil).

Para Biedert, la pubalgia es la consecuencia de una ingle débil con una anomalía de inserción del recto anterior del abdomen con un área pequeña de anclaje en el pubis y una deficiencia del muro posterior del canal inguinal sin signo de hernia.

Para Meyers, el componente doloroso en los adductores encuentra la causa en las lesiones de inserción baja del recto abdominal, que conllevan una báscula anterior de la pelvis lo que aumenta aún más las tensiones en los aductores.

Aunque el diagnóstico de la pubalgia es complejo y requiere la valoración tanto de la coxofemoral, las ASI, las lumbares y por supuesto el pubis, existe una maniobra diagnóstica tal vez no excesivamente conocida que nos puede ser de mucha ayuda para confirmar que la encrucijada púbica está mecánicamente implicada en el dolor de pubis que presenta el paciente o no. Esta maniobra se conoce como maniobra de Grava y consiste, en lo siguiente. Con el paciente en decúbito supino, realiza un flexión-abducción de cadera de 70º con rodilla en flexión, del lado que queremos valorar. Desde esa posición el terapeuta que se encuentra del lado lesionado en finta adelante, resiste con contacto manual la addución de cadera desde la rodilla con la mano externa mientras la mano interna estabiliza la pelvis desde la EIAS contralateral, al tiempo que le pide al paciente una flexión activa de tronco (actividad abdominal), que realice abdominales. Si el paciente es incapaz de realizar abdominales, flexión de tronco de manera correcta, o aparece dolor en la encrucijada púbica, la sínfisis es víctima del problema biomecánico y por lo tanto el test se considera positivo (Henrique Grecco L 2007, et al.).IMG_2421

Como siempre, un placer compartir.

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