MOVILIZACIÓN NEUROMENÍNGEA Y NEURODINÁMICA

 

La movilización neuromeníngea o más recientemente neurodinámica forma parte de las técnicas y métodos de diagnóstico y aplicación clínica en terapia manual aplicada al aparato locomotor, abarcando la tensión anormal y neurodinámica anómala del sistema nervioso.

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Este concepto ha evolucionado de manera amplia en los últimos 40 años, estando cada vez más dotado de evidencia científica y sostén que justifica su aplicación en la clínica diaria del fisioterapeuta dedicado a la patología del aparato locomotor, de manera que constituye una estupenda herramienta cuando el movimiento del sistema nervioso y su mecanosensibilidad se encuentran alterados dentro de la clínica del paciente.

 

Una lesión musculoesquelética puede entorpecer la movilidad y viscoelasticidad normal del sistema nervioso, que son características esenciales del movimiento normal del cuerpo, así como la inflamación propia del tejido nervioso. Las consecuencias clínicas de una biomecánica alterada del sistema nervioso no están reconocidas ya que muchos desórdenes atribuidos a orígenes miofasciales, musculares o articulares, de hecho se originan, o tienen una implicación del componente neural dinámico alterado.
La movilización neuromeníngea o neurodinámica describe un concepto innovador de técnicas de reconocimiento y tratamiento clínico y de razonamiento, dentro del campo de la terapia física y más concretamente de la terapia manual.

 

Se considera el sistema nervioso como un continuo dinámico: aspectos mecánicos, bioquímicos y eléctricos están interrelacionados, y una interferencia en cualquiera de las partes puede tener implicaciones en el total, existiendo un interrelación entre la fisiopatología y la patomecánica del sistema nervioso tanto central como periférico.

 

El modelo conceptual utiliza la movilización pasiva o activa específica del tejido nervioso que con la secuenciación correcta, permite diferenciarlo del resto de tejido musculoesquelético a través de los test neurodinámicos. Los test neurodinámicos estándares se han refinado, y actualizado en los últimos años y se ha extendido su uso más allá del diagnóstico, hacia el tratamiento de éxito y un mejor entendimiento de muchos síndromes encontrados en los que se ve implicado de manera evidente el sistema nervioso, así como en otras patologías del aparato locomotor donde no es tan evidente su implicación.

 

Por tanto con el conocimiento y aplicación de las técnicas neurodinámicas correctas podemos tener mayor éxito y un mejor abordaje con este modelo de razonamiento clínico, en el tratamiento en neuropatías tanto del cuadrante superior como del inferior. Radiculopatías cervicales, síndromes de los desfiladeros escapulotorácicos y síndromes compresivos o tunelares del miembro superior como el del túnel carpiano, o supinador corto. Igualmente se puede abordar patología del cuadrante inferior como ciáticas, síndrome del piramidal, meralgia parestésica o síndrome del túnel tarsiano.

 

Además la neurodinámica ayuda al diagnóstico diferencial respecto a patología comunmente considerada como del sistema musculoesquelético mediante la diferenciación estructural y que en ocasiones no lo es, o tiene un componente neural asociado que podemos detectar, como epicondilitis, epitrocleitis, dolores crónicos de hombro o esguinces crónicos o recidivantes.

 

Los nervios que inervan todos los tejidos incluidos los musculoesqueléticos, normalmente son mecanosensibles si se les aplica la suficiente fuerza. Esta afirmación enlaza con el hecho de que los test neurodinámicos normalmente producen respuestas neurodinámicas cuyo conocimiento sutil es necesario por parte de los terapeutas manuales.

 

Los test neurodinámicos existen desde hace ya algún tiempo y se han convertido actualmente en un aspecto esencial del examen físico de los desórdenes musculoesqueléticos de nuestros pacientes en la clínica diaria.

 

La literatura sobre su aplicación continúa creciendo, ilustrando las continuas mejoras en el uso clínico-diagnóstico de los test, así como en los resultados favorables en el tratamiento de distintas patologías mediante técnicas de movilización neurodinámica. Cada vez mayor cantidad de estudios avalan la eficacia de la movilización neuromeníngea como terapia tanto en lesiones del SN como en disfunciones musculoesqueléticas, así como su influencia y mejora en los procesos de dolor crónico y de sensibilización central.

Aunque antiguamente se consideraba un fenómeno llamado “tensión neural adversa” asociado a la anormal movilidad del sistema nervioso. El actual marco conceptual de la neurodinámica implica no solo que los tejidos nerviosos están muy tensos y que el tratamiento de elección son las técnicas de estiramiento, si no que existe una deficiente fisiología neural asociada a un déficit de movilidad correcta, siendo preferible hablar de disfunción neurodinámica o neural, y sus distintas modalidades de deslizamiento, tensión, etc.

 

Estos aspectos incluyen no sólo la mecánica del sistema nervioso sino también su fisiología, y la integración entre ambos elementos, que por otro lado son inseparables.

 

Es aquí donde la sensibilidad del sistema nervioso se ha convertido en un aspecto clave en la realización y el análisis de los test y en la aplicación modificada de estos al tratamiento de la disfunción neural.

 

Cuando la disfunción neural se presenta las estructuras nerviosas pueden inflamarse y activarse más fácilmente con la aplicación de una fuerza mecánica considerada normal para ese trayecto neural y tronco nervioso, entonces se habla de mecanosensibilidad neural alterada.

 

En estos aspectos se incluye la sensibilidad de los tejidos neurales, los efectos de deslizamiento y los efectos de estructuras adyacentes por donde discurren los nervios o interface.

 

Esta propuesta que integra la fisiología en el análisis de los test y la aplicación de técnicas neurodinámicas a la resolución de la disfunción neural supone que los fisioterapeutas con el correcto conocimiento de la anatomía, fisiología, biomecánica, fisiopatología y la destreza clínica adquirida en el desarrollo de los test neurodinámicos y las maniobras de movilización neuromeníngea, serán capaces de modificar su técnica de acuerdo con las variables encontradas con los test y no solo estirar los nervios, si no que podrán movilizarlos en el sentido de la corrección del conflicto, mejorando la fisiopatología y mecánica neural, con una progresión clínica correcta de menor a mayor intensidad, del deslizamiento a la tensión, de lo global a lo local, y priorizar el tratamiento en su abordaje de la interface mecánica o la propia movilidad neural.

 

BIBLIOGRAFIA

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6. Elvey R. Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical origin of arm pain. En: Idczak R, editor. Aspects of manipulative therapy. Melbourne: Lincoln Institute of Health Sciences; 1979. p. 105-10.

7. Butler D, Gifford L. The concept of adverse mechanical tension in the nervous system. Physiotherapy. 1989;75:622-36.

8. Shacklock M. Neurodynamics. Physiotherapy. 1995;81:9-16.

ESTIRAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LESIONES DEPORTIVAS

El estirar o no antes del ejercicio aunque es una práctica habitual alberga muchas dudas. Muchos estudios demuestran que una sola sesión de estiramiento disminuye la fuerza muscular posterior.

Se desconocen los efectos del estiramiento cuando se combina con otros elementos como el calentamiento, etc. Con respecto a los efectos del estiramiento en la prevención de lesiones el numero de estudios es limitado y la calidad y resultados variables.

Un consenso general es que el estiramiento más el calentamiento no afecta a la incidencia de lesiones por sobreuso.

Existe evidencia de que el estiramiento previo a la actividad no reduce la incidencia de lesiones o tensiones musculares.

Los efectos a corto plazo del estiramiento han sido muy estudiados desde el punto de vista de la ganancia articular y relajación muscular, basada en cambios viscoelásticos y neuromusculares.

Un objetivo importante del estiramiento antes del ejercicio en relación al rendimiento deportivo es aumentar el rango de movimiento y disminuir la resistencia a la elongación, permitiendo un patrón de movimiento más libre. Esto es particularmente cierto y evidente en actividades que requieren una amplia gama de movimiento poliarticular durante largo tiempo (danza, ballet).

De los estudios analizados por McHugh M.P, Cosgrave C.H 2010, se puede extraer que el estiramiento previo a la acto deportivo disminuye la capacidad de generar una fuerza máxima por parte del deportista. Sin embargo, estos efectos son menos evidentes cuando se realizan pruebas de actividad muscular o se combina el stretching con el calentamiento, u otras actividades pre deportivas.

En relación al riesgo de lesión con la realización previa de estiramiento según estos autores, los estudios epidemiológicos muestran que el stretching asociado al calentamiento no tendrá ningún impacto sobre el riesgo de padecer una lesión durante la actividad en aquellos deportes con tendencia a sufrir lesiones por sobreuso. Si bien hay alguna evidencia que indica que el estiramiento reduce el riesgo de lesiones musculares.

Se pueden extraer las siguientes recomendaciones en relación al estiramiento predeportivo como elemento preventivo de la evidencia disponible:

1. Realizar estiramiento previo asociado a los grupos musculares con mayor tendencia a lesionarse según el deporte. Aductores y flexores de cadera en el hockey, isquitibiales en el futbol, etc.

2. Se aplican por lo menos cuatro o cinco estiramientos hasta la tolerancia del dolor muscular en los grupos musculares diana durante 60s, con el fin de asegurar la disminución de la resistencia pasiva a la elongación. Mejor realizarlos bilateralmente.

3. Para evitar cualquier lesión asociada al estiramiento es conveniente entrenar actividades asociadas al gesto deportivo (propiocepción específica).

A pesar de estas recomendaciones existe evidencia de que el estiramiento deportivo previo no reduce el riesgo de lesiones por sobreuso aunque si reduce el riesgo de sufrir distensiones musculares y reduce la fuerza muscular máxima. Si bien estas recomendaciones se consideran útiles en base a la mejor evidencia se requieren más estudios que refuercen la efectividad del stretching en la prevención de lesiones deportivas.

 

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPATÍA DINÁMICA DE PUBIS DEL DEPORTISTA

La terapia manual tiene relevancia sobretodo en el tratamiento de la osteopatía dinámica de pubis asociada a los disbalances musculares existentes y a las disfunciones articulares asociadas tanto a nivel de la ASI (articulación sacroiliaca) como del pubis, y la musculatura pelvitroncatérea asociada a la disminución del ROM de la coxofemoral en rotación interna, casi siempre, del lado de inicio de los síntomas. (LeBlanc KE, 2003)

 

Sin embargo, dos entidades clínicas más pueden beneficicarse del mismo con una correcta indicación, especialmente en fases iniciales, dichas entidades son, la osteítis de pubis no infecciosa, y estados preherniarios parietoabdominales, ambas frecuentes en el deportista junto a la osteopatía dinámica y tal vez no tan evidentes. (Benezis C, 1985, Benazo et al 1999, Khoury MA, et al. 2010)

Las tres entidades darán positivo en el test de Grava, comentado en el anterior post.

Para alguno de estos autores, cuya opinión comparto, las tres son un mismo problema pero en distinta fase evolutiva y/o con fracaso de distintos tejidos.

La osteopatía dinámica sería la consecuencia lógica de una pubalgia traumática no resuelta, afectándose la unión miotendinosa o osteotendinosa de los aductores o abdominales. La osteítis sería un problema clínico mayor en el que existiría ya una degeneración ósea de carácter no infeccioso del pubis. Y finalmente hernia abdomino-inguinal el tejido lesionado por las tensiones sería el fascial o aponeurótico.

 

	OSTEOPATIA DINAMICA	OSTEITIS  PUBIANA	HERNIA PARIETAL-ABDOMINAL
Afectación anatómica	– Enfermedad de inserción – Tendinitis – Lesión de la unión músculo-tendinosa	Artropatía microtraumática de la sínfisis pubiana	Deficiencia Parietal
Localización del dolor	Dolor subpubiano	Dolor pubiano	Dolor suprapubiano
Signos clínicos principales	-Palpación dolorosa en el trayecto o en la inserción de los aductores. Bajo – Contracción isométrica dolorosa de los aductores – Dolores al estiramiento de los aductores	– Palpación dolorosa de la sínfisis – Dolor provocado por la movilización de la sínfisis – Resalto pubiano en apoyo monopodal alterno (raro)	– Palpación dolorosa en la inserción de los oblicuos o de los rectos mayores – Palpación de un estado preherniario de la pared o de los orificios del canal inguinal -Dolores exacerbados por la tos y el estornudo – Prueba isométrica positiva
Signos radiológicos	-Radiografia generalmente normal – Aspecto erizado a nivel de la inserción de los aductores	-Imagen seudoartritica	-Radiografia generalmente normal – A veces condensación de la sínfisis
Tratamiento médico	+	+	+
Tratamiento conservador	+	+ en fases iniciales	+ como tto. preventivo ante primeras molestias. No cuando la hernia presente. Cirugía.

 

En todos los casos el tratamiento conservador está indicado, y es necesario, siendo más efectivo en las fases iniciales. El éxito depende en gran medida de la precocidad del diagnóstico y la corrección de los desequilibrios que provocaron la lesión mediante técnicas de osteopatía o terapia manual normalizadoras.

El primer mes desde el inicio de los síntomas, es crucial en la resolución del cuadro. Y el objetivo de cualquier terapeuta debe ser que el paciente pueda desarrollar el mismo deporte previo a la lesión  y al mismo nivel. (Benazo 1999, Fricker et al. 1991, Bat et al. 1995, Holt et al. 1995).

 

La cirugía debe reservarse para los casos de pubalgia más rebeldes y que no responden a los tratamientos conservadores realizados por personal altamente cualificado.

Debemos recordar que en el caso de maratonianos y corredores de fondo, así como en los futbolistas, la pubalgia crónica es una de las causas de retirada precoz del atleta, de ahí la importancia de su vigilancia, conocimiento y cuidado.

Somos especialistas en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, tan temida por el deportista, no dudes en consultarnos.

Como siempre un placer compartir.

Paco Bautista.