Archivo mensual: julio 2016

SÍNDROME DE OS TRIGONUM-FENÓMENO DE CASCANUECES Y APROXIMACIÓN CLÍNICA

El hueso Trígono es un pequeño hueso en la cara posterolateral del astrágalo formado a partir de un centro de osificación separado que no puede unirse con el astrágalo. La incidencia del hueso trígono ha sido informada del orden del 3-15% y es más frecuentemente bilateral que unilateral. Se trata de una alteración congénita, el paciente nace con ella.

El Síndrome del Os Trigonum se caracteriza por dolor, y en ocasiones hinchazón en la cara posterolateral del tobillo. Los síntomas y hallazgos físicos, sin embargo, son a menudo inespecíficos y difíciles de diferenciar de otras causas de dolor posterior del tobillo, en muchas ocasiones confundido con tendinopatía aquilea, sobretodo los casos unilaterales.

Los dos mecanismos de lesión descritos originalmente por McDougal incluyen ya sea micro trauma en flexión plantar extrema repetitiva o un episodio de hiperflexión plantar forzada aguda o traumática. Mecanismos que hacen que esta lesión sea frecuente en bailarines y en futbolistas, así como en jugadores de basket y atletas.

El síndrome Os Trigonum es una causa reconocida de dolor en la cara posterior del tobillo y del pie. El diagnóstico es complejo porque los síntomas y los hallazgos del examen físico son similares a los que se producen los problemas relacionados con el músculo sóleo accesorio, tendón de Aquiles, flexor largo del dedo gordo, tibial posterior, o de los tendones peroneos o artritis que implica la cápsula tibioastragalina posterior o articulación subastragalina.

La radiografía simple, suele ser el diagnóstico de elección, muchas veces pone en evidencia el hueso trígono de manera casual. Pero su sola presencia no es relevante a nivel clínico. Generalmente la presencia normal (3-15%) del Os Trigonum, reporta un tamaño de menos de un centímetro de diámetro y redondeado, con márgenes regulares. El aumento del tamaño, y en los casos crónicos, los márgenes óseos que pueden aparecer irregulares con formaciones quísticas y cambios escleróticos a lo largo del astrágalo o del huesecillo son datos que nos pueden ayudar en la identificación del problema.

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La duración media de los síntomas antes del diagnóstico cierto suele ser de más de un año y la mayoría de los pacientes visitan varios especialistas antes del mismo. En un porcentaje no despreciable de los casos hay antecedentes de esguince externo de tobillo homolateral que deberemos de tener en consideración en nuestro abordaje.

Según Chokkappan K, 2015, la fisiopatología del choque tobillo posterior implica un fenómeno cascanueces, donde la cara posterior del astrágalo y los tejidos finos cercanos se comprimen en la cara posterior de la tibia y el calcáneo durante la flexión plantar fuerte o extrema del pie.

La resonancia magnética puede detectar edema de la médula de los huesos involucrados y anomalías del tejido blando, además de identificar las anormalidades óseas antes mencionadas.

Los tejidos blandos que son comúnmente afectados en el impingement posterior del tobillo e incluyen la membrana sinovial de articulaciones del tobillo y subastragalina, la vaina del tendón del flexor largo del dedo gordo y varios ligamentos en la cara posterior del tobillo.

En base a esto la osteopatía irá dirigida a reequilibrar la biomecánica del pie, prestando especial atención a la tibiotarsiana, la subastragalina y la articulación de Chopart.

Revisar la cadena lesional del esguince externo de tobillo precedente si es que existe, y tratarla.

Importante evitar el impigment posterior del astrágalo o fenómeno de cascanueces, a través de la propiocepción del tobillo y trabajo sobre el correcto balance muscular tibiotarsiano.

Tratar de disminuir y mejorar la sensibilización y mecanismos de dolor focalizados en el tejido irritado del compartimento posterior del tobillo.

En ocasiones la resección del hueso trígono puede ser la solución al problema de dolor posterior de tobillo del paciente, aunque esta debe ser la última opción.

Como siempre, un placer compartir.

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