Fisioterapia de la pubalgia en el deporte

Dado que en la leyenda del video ya teneís aquello que se relaciona con la presentación del curso sobre pubalgia del deportista sólo quiero comentar en estas líneas los puntos claves del tratamiento y la propuesta del curso.
1. Diagnóstico diferencial intrínseco de la pubalgia, no todos los dolores de pubis son iguales: osteopatía dinámica de pubis, osteítis de pubis y hernia deportiva.
2. Diagnóstico diferencial extrínseco, respecto a patología de otro origen que cursa con dolor de pubis.
3. Disfunción de iliaco posterior habitualmente del lado dominante, con pubis en superioridad.
4. Limitación de la coxofemoral a la rotación interna habitualmente del lado dominante, por espasmo de pelvitrocnatéreos. Clave piramidal y psoas.
5. Dolor unilateral de menos de un mes de evolución, buen pronóstico, bilateral y por encima del mes, peor pronóstico.
6. Abordaje neurodinámico del nervio obturador, si exite implicación clínica y del plexo lumbar.

Estos son los puntos claves, en el abordaje de la pubalgia, por supuesto abordar la charnela toracolumbar y conocer las disfunciones de la sacroiliaca, porque las normas están para que no se cumplan, sobretodo en fisioterapia que puede pasar cualquier cosa como ya sabeís.
Un placer compartir.

Movilización neuromeníngea y neurodinámica aplicada I – II

Video de presentación del curso de neurodinámica del cuadrante superior y del cuadrante inferior.

Estimados coloegas nacionales e internacionales, adjunto el video de presentación del curso, aunque abordamos el conflicto neural a nivel de los desfiladeros y síndromes tunelares tanto del miembro superior como inferior, la base de ambos monográficos es el diagnóstico a través de los test neurodinámicos y el tratamiento en progresión clínica para los principales problemas de disfunción neural a través de las técnicas específicas de movilización neurodinámica.

Así como el reconocimiento de la mecanosensibilidad neural alterada, como patología integrada dentro del sistema musculoesquelético.

La neurodinámica y la diferenciación estructural, son elementos que si se integran dentro de la práctica clínica del fisioterapeuta le van a ayudar de manera importante a resolver patología tanto del SN, como del musculoesquelético con mayor eficacia y rapidez.

Deseo que os guste. Como siempre, un placer compartir.

PROPIOCEPCIÓN Y REEDUCACIÓN

El entrenamiento propioceptivo y reeducación neuromotriz han sido propuestos como sistemas preventivos de lesiones en el deporte. Para ello es necesario conocer el funcionamiento del mismo y su comportamiento y entrenamiento.
El sistema propioceptivo se encarga de recibir, procesar a través del SNC y dar respuesta a mensajes períféricos provenientes del sistema musculoesquelético. Por tanto se encarga en gran medida del control motor tanto en estática (postura), como en dinámica o movimiento. El trabajo propioceptivo se puede reeducar y trabajar sobre la percepción, control y ejecución o respuesta motriz. Los receptores porpioceptivos nos informan de como se encuentra la articulación en el espacio, son los que sin ser consciente nos indican si nuestra rodilla está estirada o flexionada. Estos mecanorreceptores se encuentran en la piel, los ligamentos, cápsulas articulares y los músculos o sistema miofascial. Las vías de transmisión de estos estímulos son desde los macanorreceptores periféricos a través de la raíz posterior hasta informar al SNC, ordenador central, que se encargara de ejecutar la respuesta más conveniente, a través de las vías motoras eferentes que saldrán por la raíz anterior. Bien sea como una respuesta cortical o motora voluntaria, o como una respuesta involuntaria o tónica postural (dinámica o estática).

Los objetivos terapeúticos al reeducar la propiocepción serán: mejorar la fuerza, la movilidad, la estabilidad y prevenir las lesiones.
Para ello se pondrá en juego y tendremos que trabajar no sólo sobre los propioceptores comentados sino que también habrá que considerar otras vías de entrada de información que juegan un importante papel en la propiocepción y especialmente en la postura como son la vista, el sistema vestibular y los pies.
Para la reeducación tendremos que identificar el principal receptor implicado en la lesión del paciente, así como su vía de transmisión y funcionamiento, para una vez identificado poder trabajar sobre el solicitándolo con un objetivo terapeútico en progresión desde la facilidad a la complejidad.
La importancia del entrenamiento propioceptivo podemos resumirlas en prevención de lesiones, curación de lesiones y evitar el desgate. En relación a la fuerza, la propiocepción mejora la coordinación intermuscular (entre músculos vecinos) e intramuscular (dentro del propio musculos, de sus fibras), por tanto mejora la eficacia del músculo, y lo protege de lesión.
El entrenamiento propioceptivo mejora o aumenta la elasticidad por mecanismos reflejos a través de los órganos tendinosos de Golgi y husos neuromusculares mejorando la amplitud de movimiento articular. También mejora la coordinación motriz y la consciencia corporal.
Regulación de macanismos espacio temporales, capacidad de mantener el equilibrio, sentido del ritmo, orientación y capacidad de relajar los músculos. Predispone a la placa motora para generar una mejor respuesta ante el estímulo, como por ejemplo durante la electro estimulación.
Para la reeducación propioceptiva debemos seguir una serie de normas básicas:
-Plantearse objetivos claros y segmento corporal diana al que va a ir dirigido nuestro trabajo.
-Intentar desfocalizar la atención del paciente de su patología y su tejido lesionado.
-Conocer el mecanismo lesional, para poder entrenar mecanismos de huída o prevención de cara al futuro o posibles recaídas.
-Trabajar con una solicitación clara del musculo o segmento diana y pedir al paciente que trabaje sobre el mantenimiento posicional correcto de manera coordinada y consciente.
-Tratar de controlar los factores medioambientales o comportamentales del paciente, pues estos pueden modificar la respuesta durante la reeducación en relación al estímulo.
-El dolor cortocircuita la reeducación, hay que evitarlo en lo posible.
Aplicaremos distintas modalidades de ejecución desde: aplicación lenta, retirada lenta, aplicación rápida, retirada rápida, localización cercana o lejana, estabilización rítmica, etc. Según el paciente y la lesión. Como ya hemos comentado el tratamiento irá de fases poco exigentes a más exigentes, desde fase en descarga a fase en carga con apoyo parcial y finalmente con apoyo total. Por tanto la reeducación propioceptiva podemos resumirla en:
Mejoría del control neuromotriz, refinamiento del esquema corporal y la consciencia corporal, mejor funcionamiento y equilibrio tanto en estática como en dinámica, reconocimiento de los límites y estrategias de protección y huída, mejor integración de todos estos sistemas y por tanto optimización del a respuesta motora.
Tras una revisión de la evidencia en relación a este tema llegamos a la conclusión de que el equilibrio o programas multifacéticos de entrenamiento propioceptivo y neuromuscular podría ser eficaz en la prevención lesiones de las extremidades inferiores (especialmente las de la rodilla y la articulación del tobillo). Que existe evidencia de la efectividad del entrenamiento propioceptivo / neuromuscular en la reducción de la incidencia de ciertos tipos de lesiones deportivas entre los atletas adolescentes y adultos jóvenes durante la práctica deportiva.
Si bien se requieren más estudios de calidad. Con el fin de esclarecer que prácticas reducen el riesgo de lesiones deportivas, en el año 2007, Aaltonen S, realizó una revisión sistemática en las principales bases de datos MEDLINE, PubMed, Registro Cochrane Central de ensayos controlados, SPORTDiscus, CINAHL, y PEDro seleccionando los ensayos controlados aleatorios publicados en Inglés antes del 1 de enero de 2006. Informes completos de ensayos cuasi-aleatorizados y ensayos controlados aleatorios publicados en revistas revisadas. Este autor llegó tras su revisión a la conclusión que el uso de soportes externos, plantillas, rodilleras, tobilleras y muñequeras, así como programas de entrenamiento propioceptivo parecen ser efectivos en la prevención de lesiones deportivas. Sin embargo, el estiramiento y los programas de calentamiento así como los protectores bucales y la instrucción deportiva mediante videos no son claramente eficaces en la disminución del riesgo de lesiones deportivas.

ZONAS DE CONFLICTO NEURAL DEL NERVIO TRIGÉMINO Y NEURODINÁMICA

El trigémino es un nervio mixto que recoge la sensibilidad de los 2/3 anteriores del cráneo, fosa craneal anterior y media, de toda la cara, fosas nasales, órbita, cavidad bucal y su contenido. A su vez es el nervio motor de los músculos de la masticación (V3).

Las fibras sensitivas de este nervio nacen en el ganglio de Gasser, ubicado en el peñasco del temporal. El borde antero-externo del ganglio de Gasser da origen a las fibras que constituyen los nervios oftálmico, maxilar superior y parte sensitiva del nervio mandibular o maxilar inferior. Las fibras que parten del borde postero-interno de dicho ganglio forman la raíz sensitiva del trigémino, que se dirigen hacia atrás para terminar en una larga columna de sustancia gris a nivel del bulbo, llamada núcleo sensitivo del trigémino (Ricard 2008). Recordemos en este punto la existencia del núcleo trigémino cervical, de manera que clínica cervical suboocipital puede tener su origen en disfunciones neurales trigeminales periféricas, que no podemos obviar, y que tendremos que revisar, así como cefaleas de fosa anterior y media asociadas a neuralgia del trigémino.

Las ramas sensoriales más importantes son la auriculotemporal, alveolar lingual inferior, el nervio vestibular y la meníngea.
Las fibras motoras del trigémino, nacen de dos núcleos motores el principal en la protuberancia anular y el accesorio por encima del anterior en el mesencéfalo.

Las tres divisiones principales del trigémino son: la oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3) del nervio, se originan en sentido distal desde el ganglio. (Wilson-Pauwels et al 1988).

Según Zakrzewska, la rama mandibular (V3) es la que con mayor frecuencia se afecta en la neuralgia del trigémino, la más predispuesta al conflicto neural. Esta rama  mandibular (V3) pasa a través de varios túneles osteofibrosos con distintas ramas y se fija a la mandíbula mediante tejido conectivo en varios sitios, por lo que tiene mayor predisposición a la disfunción neural periférica que el resto de las ramas (Isberg et al 1987, Butler 1991; Hall et al 1998).

El disbalance muscular de los músculos masticatorios, maseteros, pterigoideos y temporales, es otra de las causas de disfunción neural de compresión de esta rama, así como el atrapamiento en el canal mandibular del nervio alveolar inferior (Okeson 1995, Williams et al 1989, Ricard 2008). Estas zonas de conflicto pueden ser además sitios de generación de impulsos anormales (AIGS). Impulsos anormales que según Greening y otros autores se pueden generar ante disfunciones de la mecánica normal del nervio, o irritación neural mecánica y también bioquímica (Marbach 1993; Devor, 1994).

Distintos movimientos durante la dinámica de la cabeza, el cuello y la mandíbula tienen un impacto sobre el V3. La flexión cervical alta provoca un aumento de la tensión dural y en las meninges dorsales, los nervios craneales y los vasos sanguíneos dorsolaterales, así como en la parte laterointerna del bulbo raquídeo (Breig, 1978; Janetta 1982; Lang 1995; Doursounain 1989, Dimitroulis 1995, Butler 2002).

La carga neural del trigémino en el bulbo es mayor cuando se realiza un lateroflexión cervical contralateral de C0-C1-C2 (Barba et al 1984; Browsher 1988; Koos y Spetzler 1993, Butler 2002). Durante el deslizamiento contralateral de la mandíbula se crea una tensión caudal, en el nervio auriculotemporal, el nervio dentario inferior y la nervio lingual (Liguori et al 1998; Ethunandan 1999, Schmidt et al 1998, Tellioglu et al 2000). La apertura activa máxima de la boca hace que el nervio alveolar inferior aumente su longitud aproximadamente 8 mm en relación a la interface (Lougner et al 1990, Rosenquist 1996).

Según todo esto para testar correctamente el nervio trigémino en su conjunto y la rama V3 de manera específica, debemos usar como palancas el raquis cervical alto en flexión y side contralateral y la mandíbula en lateroflexión contralateral (con mayor o menor apertura bucal en función de lo que pretendamos sensibilizar el test), test con una buena fiabilidad según estudios realizados por Von Piekartz y Coppieters.

Igualmente utilizaremos estas mismas palancas en el tratamiento de #movilizaciónneuromeníngea o #neurodinámica del trigémino, prueba que podremos realizar con el paciente en supino a partir del PNF test (prueba de flexión pasiva de cuello), esta prueba también se puede realizar a partir del Slump cervical, con el paciente en sedestación (Von Piekartz 2002, Butler 2002).

Como siempre un placer compartir.