Archivo mensual: junio 2013

ENFOQUE OSTEOPÁTICO DE LA PUBALGIA DEPORTIVA

He hablado mucho sobre pubalgia deportiva en este blog, sin embargo nunca desde un enfoque puramente osteopático y fiel a los principios del viejo doctor, desde una visión holística, que habrá que adaptar particularmente a cada caso individual.

Desde estos principios osteopáticos ante cualquier caso de pubalgia (dolor de pubis) nuestra visión del paciente por tanto es de tipo global y el tratamiento se centra en las restricciones de movilidad detectadas por el examen clínico, y no por los síntomas que éste presenta. Como siempre digo, el dolor no es mi guía en el tratamiento, mi guía es el movimiento.

Desde este punto de vista, el examen clínico de la pubalgia tendrá en cuenta los elementos posturales, buscará las disfunciones estáticas y dinámicas del cuerpo, y sobre todo las perisinfisarias, restricciones de movilidad con modificación de la densidad y tensión tisular; tanto osteo-articulares como de los tejidos conectivos, incluyendo dentro de este tejido blando no sólo la fascia sino también las vísceras especialmente relevantes las uroginecológicas, las vasculares (vasos iliacos) y las neurales (nv. obturador).  

El examen postural clásico, tiene como principal objetivo apreciar las tensiones de las cadenas predominantes del paciente, y nos servirán para mapear los puntos de tensión o zonas de disfunción de movilidad que puede presentar el paciente. Conviene aquí recordar que el pubis casi siempre está en lesión de hipermovilidad, dicho de otra forma es víctima de lo que le ocurre alrededor. La lesión de hipomovilidad del pubis la encontramos raramente y generalmente precede un lesión de tipo traumático directo sobre la pelvis (superioridad-inferioridad-compresión).

Como ya he comentado en algún otro post no podemos abordar el pubis sin testar con especial atención la coxofemoral generalmente en disfunción de rotación externa del lado del inicio de la pubalgia si esta es deportiva, los miembros inferiores, el pie (cuboides), la pelvis (disfunción frecuente de iliaco posteroexterno), posibles disfunciones del sacro (las torsiones sacras posteriores que son especialmente patógenas),  y la charnela toracolumbar.

Debemos guiarnos y fiarnos sobretodo de los test dinámicos, aún cuando los test de posicionamiento nos orienten de la posición espacial de la pelvis y apunten hacia el diagnóstico específico y la causa de la pubalgia, es la sutil apreciación de la restricción en el movimiento la que determina la disfunción.

En ocasiones la restricción del movimiento es mínima, más que una restricción de la movilidad se trata de una modificación de la tensión tisular a una solicitación mecánica o de un cambio de densidad del tejido conectivo. Sobretodo cuando en el cuadro están implicadas cicatrices cutáneas, lesiones fasciales, viscerales, o disfunciones de movilidad neural.

En las pubalgias suprapúbicas tendremos especial consideración en la valoración y revisión, en las tensiones cutáneas y las musculares, a nivel del triángulo de  Hesselbach fascial, y del conducto inguinal así como del ciego, sigmoides, intestino delgado, sistema genitourinario.

En efecto, una disfunción de esta región, por sobresolicitación de una cadena muscular anterior, puede provocar una serie de adaptaciones compensatorias de las que la resultante tendrá consecuencias sobre la pelvis y los miembros inferiores, y la encrucijada púbica.

En las pubalgias infrapúbicas, nos interesaremos de manera especial por la membrana obturatriz y el nervio obturador, así como por los músculos del suelo pélvico y los pelvitrocantéreos, y como no por el pectíneo y los aductores. 

En cualquier caso habrá que revisar el diafragma por su relación de los pilares con la charnela toracolumbar, y las vísceras en relación directa infradiafragmáticas, que pueden influir sobre la normal biomecánica pélvica.

El objetivo de nuestro tratamiento inicial de la pubalgia desde el punto de vista osteopático será actualizar los mecanismos de input, mediante la corrección manual de los déficits de movimiento en toda la extensión de la palabra encontrados, y devolver un nuevo equilibrio dinámico y estático postural, resultado de las informaciones propioceptivas que ha recibido el paciente, hacia la normalidad. 

Este enfoque no es excluyente de otros enfoques de fisioterapia convencional, y son totalmente compatibles con la fisioterapia asociada a la pubalgia del deportista donde puede asociarse a una cinesiterapia dirigida a los estiramientos de aductores y el trabajo de los abdominales, así como al trabajo excéntrico de psoas en fases más avanzadas de tratamiento y siempre bajo la regla del no dolor (mínimo dolor).

Esto es conveniente, de manera especial, en el deportista de élite donde habrá que hacer un trabajo completo de reeducación y readaptación al esfuerzo, y donde cobran especial importancia los ejercicios de FNP (facilitación neuromuscular propioceptiva), sobretodo en fases finales de recuperación, insistiendo en el gesto deportivo.

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En aquellos casos de pubalgia deportiva más complejos donde el abordaje conservador desde el punto de vista osteopático no funcione será necesaria la cirugía y la fisioterapia posterior consistente en ejercicios de estabilización de la base sacra (lumbopélvica), y el mantenimiento del control motor y fuerza de los músculos pélvicos y pelvitrocantéreos, que necesariamente requerirán de una reequilibración biomecánica y osteoarticular osteopática previa.

El terapeuta que aborde a un paciente con pubalgia deportiva desde el enfoque que sea, tiene que tener por objetivo “same sport, same level”, mismo deporte al mismo nivel, sobretodo en deportistas de élite.  

Si esto es tenido en cuenta y todo se desarrolla correctamente se prevé que el paciente volverá a estar al mismo nivel de competición como muy tarde 3 meses post cirugía.

Como siempre un placer compartir.


ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, FISIOTERAPIA Y OSTEOPATÍA

 

La enfermedad cardiovascular ha aumentado en los países desarrollados por el sedentarismo y está asociada a la arterioesclerosis. Especial importancia se han dado a la arterioesclerosis y a la enfermedad coronaria.

La arterioesclerosis es el endurecimiento de las arterias por el desarrollo de la capa mas interna que acaba obstruyendo la luz de los vasos.

Vida sedentaria y hábitos dietéticos e higiénicos (alcohol, tabaquismo), se asocian al padecimiento de estas enfermedades. Estas mismas causas son las principales del ictus por lo tanto el ejercicio físico y la prevención también deben ser considerados. Los accidentes cerebro vasculares (ictus) son muy frecuentes en los países desarrollados.La ateroesclerosis y la hipertensión constituyen su principal etiología.

El ictus presenta como síntomas la hemiparesia, la hemiparestesia, la afasia, las alteraciones del campo visual, la ceguera monocular, la diplopía, la disartria y las alteraciones del equilibrio. Constituye la tercera causa de muerte en EEUU. En España la segunda causa de muerte en la población general y la primera en mujeres.

Distintos estudios corroboran el uso del ejercicio aeróbico y de fuerza en la prevención de estas enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones, así como en su rehabilitación.

Los factores de riesgo cardiovascular son un conjunto de alteraciones, que hoy se han incrementado en gran medida dentro de la población humana. La enfermedad arterial coronaria, se ha convertido en la primera causa de muerte en países desarrollados.

Se dividen esos factores en:

1. Principales: la edad, el género y las condiciones genéticas y familiares propias de cada individuo.

2. Contribuyentes: se definen como aquellos elementos que pueden dar lugar a un mayor riesgo cardiovascular, pero cuyo papel no se ha definido como, diabetes mellitus, tabaquismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, obesidad, alteraciones hormonales, anovulatorios, inactividad física etc.

Cuantos más factores de riesgo estén inmersos en un individuo, mayor será la predisposición de desarrollar un evento patológico bien sea cardiovascular o cerebrovascular.

Muchos estudios manifiestan cómo a través de la prevención y de la concienciación de los seres humanos en mejorar su estilo de vida, se favorece la reducción del riesgo cardiovascular.

 

Desde el punto de vista fisioterapéutico, las actividades se enfocan al entrenamiento físico, siendo la actividad aeróbica el pilar fundamental con resultados evidentes, con relación a la disminución de los niveles tanto de lípidos como de azúcares, al igual que de indicadores hemodinámicos como la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

Sin embargo, otro punto de vista y autores enfocan el problema desde el entrenamiento de la fuerza como prevención de patología cardiovascular con efectos no tan evidentes.

El entrenamiento de la fuerza muscular, por muchos años había estado contraindicado en pacientes con riesgo cardiovascular, por los riesgos hemodinámicos, sin embargo existen estudios que con un correcto manejo el entrenamiento de la fuerza muscular puede ser beneficioso en estos pacientes.

Algunos autores consideran que el ejercicio aeróbico es el único que debe considerarse en esta población por los riesgos hemodinámicos existentes, mientras que otros aseveran que es posible conseguir efectos similares mediante el entrenamiento de la fuerza muscular en condiciones óptimas.

La carga e intensidad de la fuerza que se debe aplicar en pacientes con riesgo cardiovascular, para la mayoría de los autores debe ser manejada por debajo del 30% de la RM, éste es el margen de seguridad que se debe aplicar a los pacientes con riesgo cardiovascular.

Hay autores a favor de contemplar la fuerza muscular como herramienta que favorezca la disminución del riesgo cardiovascular siempre que los procesos contráctiles no se realicen de forma continua sino intermitente. Los efectos del entrenamiento de fuerza en estos pacientes van dirigidos hacia la influencia sobre la composición corporal, tensión arterial, frecuencia cardiaca, volumen sistólico y metabolismo basal, distintos a los que se consiguen con el entrenamiento aérobico pero beneficiosos lo cual lo hace interesante para que los fisioterapeutas incluyamos este tipo de trabajo en los programas como elemento coadyuvante en el tratamiento de pacientes con riesgo cardiovascular, aunque sus efectos se evidencien en el medio-largo plazo.

 

Recientemente llegó a mis manos este estudio a texto completo que motivó la realización del post que estáis leyendo en estos momentos, en el que se planteaba la eficacia del tratamiento osteopático y los efectos inmediatos tras cirugía de revascularización cardiaca o bypass corronario, una de las consecuencias o desenlaces cuando lo que hemos comentado anteriormente y que tenemos que considerar ha fracasado en relación a la enfermedad cardiovascular y que paso a referiros a continuación.

 El estudio lleva por nombre, Hemodynamic Effects of Osteopathic Manipulative Treatment Immediately After Coronary Artery Bypass Graft Surgery, (Albert H et al., 2005)

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El objetivo era determinar los efectos de la TMO sobre la fisiología y hemodinámica cardiovascular inmediata postcirugía de revascularización o bypass. Los autores realizaron a tal efecto un estudio experimental clínico prospectivo(N=29).

Se esteblecieron dos grupos uno intervención y otro control, los registros de los sujetos de control (n = 19) que fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria, pero que no recibieron TMO fueron evaluados para las variables SvO2 y el índice cardíaco, 1 hora y 2 horas post-cirugía.
Inmediatamente después de la cirugía de bypass coronario (2 h), se proporcionó a los sujetos del grupo intervención técnicas de tratamiento para aliviar la lesión anatómica de la caja torácica causada por la esternotomía media y técnicas dirigidas a mejorar la función respiratoria. Tratamiento que se realizó con el paciente todavía sedado.

Se observó un aumento de la impedancia torácica (P 0,02) en los sujetos sometidos a TMO que demostró que el volumen sanguíneo central se redujo después del tratamiento, lo que sugiere una mejor circulación periférica. La saturación de oxígeno venoso también aumentó (P 0,005) de manera significativa post-tratamiento manual. Estos aumentos fueron acompañados por una mejora en el índice cardíaco (P 0.01). Las comparaciones de las variables de estudio postoperatorias del grupo intervención respecto al grupo control revelaron diferencias estadísticamente significativas para la saturación de oxígeno y el índice cardiaco, y por tanto mejor función.

Se concluyó, que los cambios observados en la función cardíaca y la perfusión, indican que la TMO tuvo un efecto beneficioso sobre la recuperación de los pacientes después de cirugía de revascularización coronaria. Los autores concluyen que la TMO tiene efectos beneficiosos inmediatos de tipo hemodinámico post bypass administrados con el paciente todavía sedado post-cirugía, lo cual hace pensar que su recuperación posterior y su estancia hospitalaria salvo complicaciones será mucho más rápida.

Como siempre un placer compartir.