He hablado mucho sobre pubalgia deportiva en este blog, sin embargo nunca desde un enfoque puramente osteopático y fiel a los principios del viejo doctor, desde una visión holística, que habrá que adaptar particularmente a cada caso individual.
Desde estos principios osteopáticos ante cualquier caso de pubalgia (dolor de pubis) nuestra visión del paciente por tanto es de tipo global y el tratamiento se centra en las restricciones de movilidad detectadas por el examen clínico, y no por los síntomas que éste presenta. Como siempre digo, el dolor no es mi guía en el tratamiento, mi guía es el movimiento.
Desde este punto de vista, el examen clínico de la pubalgia tendrá en cuenta los elementos posturales, buscará las disfunciones estáticas y dinámicas del cuerpo, y sobre todo las perisinfisarias, restricciones de movilidad con modificación de la densidad y tensión tisular; tanto osteo-articulares como de los tejidos conectivos, incluyendo dentro de este tejido blando no sólo la fascia sino también las vísceras especialmente relevantes las uroginecológicas, las vasculares (vasos iliacos) y las neurales (nv. obturador).
El examen postural clásico, tiene como principal objetivo apreciar las tensiones de las cadenas predominantes del paciente, y nos servirán para mapear los puntos de tensión o zonas de disfunción de movilidad que puede presentar el paciente. Conviene aquí recordar que el pubis casi siempre está en lesión de hipermovilidad, dicho de otra forma es víctima de lo que le ocurre alrededor. La lesión de hipomovilidad del pubis la encontramos raramente y generalmente precede un lesión de tipo traumático directo sobre la pelvis (superioridad-inferioridad-compresión).
Como ya he comentado en algún otro post no podemos abordar el pubis sin testar con especial atención la coxofemoral generalmente en disfunción de rotación externa del lado del inicio de la pubalgia si esta es deportiva, los miembros inferiores, el pie (cuboides), la pelvis (disfunción frecuente de iliaco posteroexterno), posibles disfunciones del sacro (las torsiones sacras posteriores que son especialmente patógenas), y la charnela toracolumbar.
Debemos guiarnos y fiarnos sobretodo de los test dinámicos, aún cuando los test de posicionamiento nos orienten de la posición espacial de la pelvis y apunten hacia el diagnóstico específico y la causa de la pubalgia, es la sutil apreciación de la restricción en el movimiento la que determina la disfunción.
En ocasiones la restricción del movimiento es mínima, más que una restricción de la movilidad se trata de una modificación de la tensión tisular a una solicitación mecánica o de un cambio de densidad del tejido conectivo. Sobretodo cuando en el cuadro están implicadas cicatrices cutáneas, lesiones fasciales, viscerales, o disfunciones de movilidad neural.
En las pubalgias suprapúbicas tendremos especial consideración en la valoración y revisión, en las tensiones cutáneas y las musculares, a nivel del triángulo de Hesselbach fascial, y del conducto inguinal así como del ciego, sigmoides, intestino delgado, sistema genitourinario.
En efecto, una disfunción de esta región, por sobresolicitación de una cadena muscular anterior, puede provocar una serie de adaptaciones compensatorias de las que la resultante tendrá consecuencias sobre la pelvis y los miembros inferiores, y la encrucijada púbica.
En las pubalgias infrapúbicas, nos interesaremos de manera especial por la membrana obturatriz y el nervio obturador, así como por los músculos del suelo pélvico y los pelvitrocantéreos, y como no por el pectíneo y los aductores.
En cualquier caso habrá que revisar el diafragma por su relación de los pilares con la charnela toracolumbar, y las vísceras en relación directa infradiafragmáticas, que pueden influir sobre la normal biomecánica pélvica.
El objetivo de nuestro tratamiento inicial de la pubalgia desde el punto de vista osteopático será actualizar los mecanismos de input, mediante la corrección manual de los déficits de movimiento en toda la extensión de la palabra encontrados, y devolver un nuevo equilibrio dinámico y estático postural, resultado de las informaciones propioceptivas que ha recibido el paciente, hacia la normalidad.
Este enfoque no es excluyente de otros enfoques de fisioterapia convencional, y son totalmente compatibles con la fisioterapia asociada a la pubalgia del deportista donde puede asociarse a una cinesiterapia dirigida a los estiramientos de aductores y el trabajo de los abdominales, así como al trabajo excéntrico de psoas en fases más avanzadas de tratamiento y siempre bajo la regla del no dolor (mínimo dolor).
Esto es conveniente, de manera especial, en el deportista de élite donde habrá que hacer un trabajo completo de reeducación y readaptación al esfuerzo, y donde cobran especial importancia los ejercicios de FNP (facilitación neuromuscular propioceptiva), sobretodo en fases finales de recuperación, insistiendo en el gesto deportivo.
En aquellos casos de pubalgia deportiva más complejos donde el abordaje conservador desde el punto de vista osteopático no funcione será necesaria la cirugía y la fisioterapia posterior consistente en ejercicios de estabilización de la base sacra (lumbopélvica), y el mantenimiento del control motor y fuerza de los músculos pélvicos y pelvitrocantéreos, que necesariamente requerirán de una reequilibración biomecánica y osteoarticular osteopática previa.
El terapeuta que aborde a un paciente con pubalgia deportiva desde el enfoque que sea, tiene que tener por objetivo «same sport, same level», mismo deporte al mismo nivel, sobretodo en deportistas de élite.
Si esto es tenido en cuenta y todo se desarrolla correctamente se prevé que el paciente volverá a estar al mismo nivel de competición como muy tarde 3 meses post cirugía.
Como siempre un placer compartir.
Dr. Paco BAUTISTA PT,PhD,DO 