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Neuromodulación Percutánea Musculoesquelética

La Neuromodulación Percutánea es un tratamiento pionero de patologías musculoesqueléticas basado en un abordaje del sistema nervioso mediante una técnica de agujamiento indoloro y de una estimulación eléctrica transcutánea indolora.

En este tratamiento se abordan diferentes estructuras con la finalidad de producir una normalización de la actividad aberrante de un nervio, produciendo una disminución del dolor, una normalización del sistema musculoesquético (activando musculatura inhibida y equilibrando el tono de la musculatura hipertónica), traduciéndose en un mejor rendimiento deportivo.

El objetivo básico de la Neuromodulación Percutánea Musculoesquelética (NMPm) es modificar la actividad alterada del nervio que ocasiona la transmisión de estímulos dolorosos mediante un estímulo eléctrico inducido a la interfase de la estructura epineural. Se realiza mediante una aguja de acupuntura a través de abordajes seguros y/o ecoguiados. De esta forma generamos inputs periféricos sobre las estructuras implicadas en el patrón neural alterado y sobre el propio nervio, generando un input a nivel del asta posterior medular, que normaliza el entorno electroquímico de las sinapsis neuronales produciendo una reducción de la sensibilización periférica que genera el dolor. A través de diversos inputs periféricos se consigue estimular centros neuronales superiores implicados en procesos de sensibilización central, reduciendo de este modo el dolor en procesos dolorosos de larga evolución.

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Para obtener una correcta fisiología neural y neuromodulación es necesario que el sistema nervioso este libre desde el punto de vista biomecánico, sobretodo si pretendemos que la repuesta al estímulo transcutáneo sea duradera en el tiempo. Por eso entendemos que el correcto diagnóstico del movimiento neural alterado y su tratamiento a través de la movilización neural, y la correcta subclasificación del paciente según la disfunción, es básica para que la NMPm, sea ampliamente efectiva.

A través del estímulo eléctrico trataremos la facilitación medular segmentaria asociada a la disfunción musculoesquelética del paciente, modulando o regulando la respuesta del asta anterior tanto motora como neurovegetativa con influencia sobre el dermatoma, angiotoma, esclerotoma, viscerotoma y miotoma, en relación con la estructura neural tratada.

Previamente a la aplicación de la técnica tendremos que realizar un correcto diagnóstico del paciente para determinar la indicación del tratamiento con NMPm. La neuromodulación es un tratamiento indicado para todo tipo de pacientes con problemas musculoesqueléticos (agudos o crónicos) por sus potenciales beneficios y por sus escasas contraindicaciones.

Por supuesto, la NMPm es un tratamiento y una manera de enfocar al paciente totalmente compatible con otras técnicas de fisioterapia y de osteopatía.

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Este artículo ha sido realizado con la colaboración de Pablo Navarro Solaz experto en Neuromodulación Percutánea Musculoesquelética.

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Así que Fisios! Todos a una!

Hace unos días se publicaron en la red algunas palabras sobre el eterno tema fisioterapia y osteopatía.

Simplemente os dejo en este espacio unas palabras y reflexión de mi amigo y compañero Miguel Ángel Lérida (con su permiso). Las cuales comparto totalmente.

By Miguel Ángel Lérida

“Me cansan un poco las disputas absurdas… que esto no es ser del Madrid o del Barcelona, del Sevilla o del Betis. La Osteopatía tiene su esencia en la Fisioterapia y un buen osteópata es al final un buen fisioterapeuta, y no hay más. Ya está…es así de sencillo. No hay que darle más vueltas, que al final huele…
Lo hermoso de la fisioterapia son su diversidad y la identidad que adquiere cada profesional con su formación de postgrado. Yo soy Osteopata y sé de Osteopatía, igual que el Ortodoncista entre los Odontologos, o el matron entre los enfermeros…Y me encanta saber que hay compañeros que saben y son expertos en Fisioterapia Infantil, en Respiratorio o en Fisioterapia del Deporte….Eso es lo que nos hace geniales y grandes…la pluralidad.

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No hay fisioterapeutas de primera y de segunda. Hay fisioterapeutas que saben (y mucho) de una cosa y otros de otra. No nos dividamos nosotros mismos que eso nos perjudica, y mucho, en vez de beneficiarnos. Nos resta en vez de sumarnos.
Amo la Osteopatia, y por eso amo la Fisioterapia ante todo.
Los que enseñamos, los docentes de la Osteopatia, tenemos muy claro este principio. Que esta disciplina tiene su sentido en el marco de la fisioterapia y fuera de ella pierde mucho de su rigor.
Así que Fisios! Todos a una!”

Pues eso TODOS A UNA!, sería la opción más inteligente para la profesión.

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SÍNDROME DE OS TRIGONUM-FENÓMENO DE CASCANUECES Y APROXIMACIÓN CLÍNICA

El hueso Trígono es un pequeño hueso en la cara posterolateral del astrágalo formado a partir de un centro de osificación separado que no puede unirse con el astrágalo. La incidencia del hueso trígono ha sido informada del orden del 3-15% y es más frecuentemente bilateral que unilateral. Se trata de una alteración congénita, el paciente nace con ella.

El Síndrome del Os Trigonum se caracteriza por dolor, y en ocasiones hinchazón en la cara posterolateral del tobillo. Los síntomas y hallazgos físicos, sin embargo, son a menudo inespecíficos y difíciles de diferenciar de otras causas de dolor posterior del tobillo, en muchas ocasiones confundido con tendinopatía aquilea, sobretodo los casos unilaterales.

Los dos mecanismos de lesión descritos originalmente por McDougal incluyen ya sea micro trauma en flexión plantar extrema repetitiva o un episodio de hiperflexión plantar forzada aguda o traumática. Mecanismos que hacen que esta lesión sea frecuente en bailarines y en futbolistas, así como en jugadores de basket y atletas.

El síndrome Os Trigonum es una causa reconocida de dolor en la cara posterior del tobillo y del pie. El diagnóstico es complejo porque los síntomas y los hallazgos del examen físico son similares a los que se producen los problemas relacionados con el músculo sóleo accesorio, tendón de Aquiles, flexor largo del dedo gordo, tibial posterior, o de los tendones peroneos o artritis que implica la cápsula tibioastragalina posterior o articulación subastragalina.

La radiografía simple, suele ser el diagnóstico de elección, muchas veces pone en evidencia el hueso trígono de manera casual. Pero su sola presencia no es relevante a nivel clínico. Generalmente la presencia normal (3-15%) del Os Trigonum, reporta un tamaño de menos de un centímetro de diámetro y redondeado, con márgenes regulares. El aumento del tamaño, y en los casos crónicos, los márgenes óseos que pueden aparecer irregulares con formaciones quísticas y cambios escleróticos a lo largo del astrágalo o del huesecillo son datos que nos pueden ayudar en la identificación del problema.

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La duración media de los síntomas antes del diagnóstico cierto suele ser de más de un año y la mayoría de los pacientes visitan varios especialistas antes del mismo. En un porcentaje no despreciable de los casos hay antecedentes de esguince externo de tobillo homolateral que deberemos de tener en consideración en nuestro abordaje.

Según Chokkappan K, 2015, la fisiopatología del choque tobillo posterior implica un fenómeno cascanueces, donde la cara posterior del astrágalo y los tejidos finos cercanos se comprimen en la cara posterior de la tibia y el calcáneo durante la flexión plantar fuerte o extrema del pie.

La resonancia magnética puede detectar edema de la médula de los huesos involucrados y anomalías del tejido blando, además de identificar las anormalidades óseas antes mencionadas.

Los tejidos blandos que son comúnmente afectados en el impingement posterior del tobillo e incluyen la membrana sinovial de articulaciones del tobillo y subastragalina, la vaina del tendón del flexor largo del dedo gordo y varios ligamentos en la cara posterior del tobillo.

En base a esto la osteopatía irá dirigida a reequilibrar la biomecánica del pie, prestando especial atención a la tibiotarsiana, la subastragalina y la articulación de Chopart.

Revisar la cadena lesional del esguince externo de tobillo precedente si es que existe, y tratarla.

Importante evitar el impigment posterior del astrágalo o fenómeno de cascanueces, a través de la propiocepción del tobillo y trabajo sobre el correcto balance muscular tibiotarsiano.

Tratar de disminuir y mejorar la sensibilización y mecanismos de dolor focalizados en el tejido irritado del compartimento posterior del tobillo.

En ocasiones la resección del hueso trígono puede ser la solución al problema de dolor posterior de tobillo del paciente, aunque esta debe ser la última opción.

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QUE ES LA FISIOTERAPIA

Hace unos días recibí una invitación de Jorge vía twitter (@fisioterapianet), para colaborar en un proyecto que llevaban entre manos.

La colaboración que me solicitaba era dar mi visión y definición de lo qué es para mi la FISIOTERAPIA.

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No lo dudé ni un segundo, y por supuesto le dije que contará conmigo.

Tras un periodo de reflexión breve, llegué a está conclusión y definición de FISIOTERAPIA.

“Desde mi punto de vista la fisioterapia es la profesión encargada de restaurar el movimiento a través del movimiento como elemento físico fundamental, que puede ayudarse de otros medios.

El fisioterapeuta trata de devolver la función más óptima y confortable al paciente, a todos los niveles según la patología.

Basándose en una evaluación clínica exhaustiva. Tras esta evaluación emite una hipótesis, se plantea unos objetivos y realiza su tratamiento basado en la evidencia más actual disponible, su experiencia previa y las preferencias del paciente.

La fisioterapia no funciona sin la participación activa del paciente, el paciente es lo importante, nosotros estamos de paso y le acompañamos en su camino de recuperación.

La base de los resultados en gran medida dependen de la confianza en la relación fisioterapeuta paciente y en el manejo de la misma”.

Esta definición que propuse ha sido incluida en un magnífico video, muy trabajado, donde diferentes fisioterapeutas a nivel internacional, exponemos que es para nosotros la profesión del fisioterapeuta, a fin de dar una definición lo más cercana y completa a la realidad actual.

¿QUE ES LA FISIOTERAPIA?

Solo me queda dar las gracias a Jorge y a sus colaboradores, por su confianza y por el gran trabajo que han realizado.

También quiero aprovechar la oportunidad para dar las gracias a los compañeros que han participado dando su idea y definición en el video desde los distintos rincones del mundo.

Como siempre digo, compartir es la mejor y más rápida manera de crecer, y aprender.

Feliz aniversario del blog, Jorge.

Un fuerte abrazo a tod@s.

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MALOCLUSIÓN DENTAL Y POSTURA IDEAL VS ÓPTIMA

El antropólogo Raymond Dart, fue uno de los primeros en investigar la relación entre la maloclusión y la postura, y publicó en 1946 “The postural aspect of malocclusion” (“Los aspectos posturales de la maloclusión”). En este texto decía que las maloclusiones, son alteraciones o desórdenes oclusales influenciados por diferentes condicionantes, estéticos, étnicos y culturales.

Muchas veces estas maloclusiones van unidas a alteraciones de la función masticatoria, a trastornos de la ATM (articulación temporomandibular) e incluso a alteraciones de la columna vertebral.

El raquis presenta una serie de curvaturas fisiológicas, que se relaciona con una buena posición del cráneo, de la mandíbula y del hioides que juega un papel importante en la posición lingual.

Por esto podemos decir que muchos aspectos del sistema estomatognático están asociados con alteraciones de la postura corporal. Dos de los aspectos más destacados en relación con la alteración postural son la posición mandíbular y las maloclusiones dentales y/o músculo-esqueléticas.

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 En estomatología, así como en osteopatía, existen diversos estudios sobre postura corporal que intentan buscar una relación entre anomalías de posición del tracto cráneo-cervical y la frecuencia y severidad de las maloclusiones. Se estudian los diferentes tipos de regulación de la postura con el fin de explicar la relación entre las asimetrías en la posición del cuerpo y las modificaciones oclusales. Según un patrón perfecto de simetría, el 95% de las personas somos asimétricas.

Por ello es importante definir algunos criterios de simetría de la postura considerando también algunos criterios acerca de la oclusión dental. El estado entendido como “ideal” del sistema postural y de oclusión es el equilibrado y perfectamente simétrico, en todos los planos del espacio, pero esto es simplemente “irreal”.

Está aceptado en estomatología que no existe una oclusión dental “ideal” y que la oclusión dental “funcional” obedece al establecimiento de una relación dentaria armónica que es adoptada por cada sujeto de manera individualizada.

Por tanto podríamos decir dado que este sistema ATM-oclusión-postura están absolutamente relacionados que no existe la postura “ideal”, pero si la postura “funcional” ideal para cada sujeto, y debe ser esta donde el sujeto se debe encontrar confortable.

Por lo tanto con nuestros tratamientos debemos tratar de buscar ese punto entre lo ideal-conceptual y lo funcional-óptimo.

Sabemos que el sistema estomatognático (SS) se compone de distintas estructuras: esqueléticas, arcos dentales, tejidos blandos, músculos de la ATM y músculos masticatorios que actúan en armonía para realizar diferentes funciones.

Los músculos que se insertan en la mandíbula pueden moverse solo empezando por dos puntos fijos, que son el cráneo y el hueso hioides.

La estabilización del cráneo sobre la columna cervical se debe a un equilibrio dinámico entre los músculos extensores o posteriores y los músculos anteriores o flexores, y la estabilización del hueso hioides se debe principalmente a la contracción de los músculos subhioideos.

En particular la ATM tiene conexiones con los músculos y ligamentos de la región cervical y forma parte del denominado ”sistema cráneo-cérvico-mandibular”. A la hora de diagnosticar un trastorno del sistema estomatognático, es fundamental un correcto examen postural ya que el aparato masticatorio forma parte del sistema tónico postural.

La ATM es una articulación guía que no debe ser sobrecargada para que haya un adecuado equilibrio craneomandibular, en el cual intervienen los músculos agonistas y antagonistas y los músculos del cuello. Por tanto, si se producen modificaciones esqueleto-dentarias, estas tendrán repercusiones sobre el equilibrio postural del cuerpo y sobre el posicionamiento espacial de la cabeza.

De hecho, cuando se rompe el equilibrio dental (ej. por extracciones y/o maloclusiones) el cóndilo mandibular no se encuentra en la posición habitual dentro de la cavidad glenoidea. Esto puede producir una sobrecarga y como consecuencia la presencia de una asimetría mandibular ya que el paciente intentará buscar de nuevo el equilibrio adoptando posiciones incorrectas de adaptación, que pueden generar clínica según las capacidades adaptativas funcionales del sujeto.

Por ello es de particular importancia tener en cuenta las relaciones existentes entre el sistema estomatognático y la postura cervical con el fin de evitar romper esta armonía.

El estado de reposo fisiológico de la lengua está en relación con el estado de reposo fisiológico de la mandíbula. Esta fisiología cavidad oral-postura lingual en reposo se relaciona con la fisiología de la postura de la cabeza y del cuello.

Entonces es importante tener en cuenta diferentes factores para una correcta fisiología.

La oclusión en la deglución es uno de los principales factores que tenemos que considerar. Se deglute alrededor de 1200 veces al día para tragar la saliva. La deglución se produce por la elevación de la lengua contra el paladar duro y consecuentemente también se eleva el hueso hioides. Por esto para asegurar una deglución armónica, la intercuspidaciòn tiene que ser simétrica con numerosos contactos oclusales, y el hioides debe estar libre de restricciones.

A la hora de evaluar las alteraciones posturales, hay que tener en cuenta las principales parafunciones orales, como la deglución atípica. Esta, llamada también deglución con interposición lingual, se produce cuando persiste el patrón de deglución infantil o visceral después de la erupción de los dientes anteriores. Es un hábito caracterizado por movimientos inadecuados de la lengua y/o de otras estructuras durante la fase bucal y faringolaríngea de la deglución, y es considerado como una de las principales causas de maloclusión.

Podemos concluir que las degluciones atípicas por disfunciones linguales se acompañan de una rotación del hueso hiodes que descompensa en la torsión la cintura escapular y el cráneo. Teniendo que evaluar la deglución y posición del hioides como posibles causas de disfunción de ATM y cintura escapular, asociadas a alteración postural.

Como siempre un placer compartir.

BIBLIOGRAFIA:

Perinetti G, Contardo L, Silvestrini-Biavati A, Biasati AS, Perdoni L, Castaldo A. Dental malocclusion and body posture in young subjects: a multiple regression study. Clinics (Sao Paulo) [Internet]. Faculdade de Medicina / USP; 2010 Jul [cited 2015 Sep 22];65(7):689–95.

Moreno NAA, Aranza OT. Frecuencia de maloclusiones y su asociación con problemas de postura corporal en una población escolar del estado de México. Bol Med Hosp Infant Mex. 2013;70(5):364–71.

Heredia Rizo AM, Cabello MA, Pozo FP, Carrasco AL. La postura del segmento craneocervical y su relación con la oclusión dental y la aplicación de ortodoncia: estudio de revisión. Osteopat Científica [Internet]. Elsevier; 2010 Sep 1 [cited 2015 Oct 29];5(3):89–96.

Cuccia A, Caradonna C. The relationship between the stomatognathic system and body posture. Clinics (Sao Paulo) [Internet]. 2009 Jan [cited 2015 Oct 18];64(1):61–6.

Lugo C, Toyo I. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría Página | 2. Rev Latinoam Ortod y Odontopediatría. 2011;1–17.


DISFUNCIÓN TORÁCICA Y DOLOR CERVICAL

El dolor de cuello es una condición patológica común y frecuente en nuestra consulta diaria, y se relacionan muchas veces con déficits de movilidad en la región torácica.

Existen varias técnicas para valorar la movilidad del cuello pero cada una tiene su limitación. En general, los métodos utilizados no tiene en cuenta el raquis torácico superior, o el instrumento de medición no es muy preciso. Métodos como la centimetría, la goniometría y técnicas optoelectrónicas han sido utilizadas de manera frecuente.

La técnica descrita en el artículo de Tsang (Sharon M.H. Tsang) [1], es la de receptores de movimientos electromagnéticos en tres dimensiones. Lo que salió de este estudio, es que la técnica permite medir el movimiento en los tres planos anatómicos, movimiento en conjunto tanto en el raquis cervical como dorsal alto.

Este artículo, publicado en Marzo del 2013, se centra en un estudio cuyo objetivo es determinar la contribución en el movimiento de las regiones cervical, torácica superior y torácica inferior de la columna durante la ejecución de movimientos de flexo-extensión, rotación y lateralización de cabeza/cuello.

En el estudio participaron sujetos jóvenes sin sintomatología de raquis desde hace al menos 12 meses.

La medición e realiza con los pacientes sentados correctamente en una silla de madera con cuatro sensores pegados a la piel, situados en la protuberancia occipital externa, y en las espinosas T1, T6 y T12, respectivamente. Se les coloca además una cintilla sujetando la cintura con el objetivo de evitar la posible contribución de la pelvis a los movimientos a realizar y se pide a los pacientes, de manera comprensiva, que ejecuten con la cabeza movimientos en los tres planos del espacio: flexo-extensión, latero-flexión derecha e izquierda, y rotación derecha e izquierda. Los sensores colocados sobre las espinosas evaluarán el movimiento de las distintas regiones.

Como resultado del estudio, se observa un mayor rango de movilidad cervical en todos los planos, siguiéndole en amplitud la región torácica superior, finalizando con menor movilidad en la región torácica inferior. En cuanto a la contribución de la región torácica respecto a la región cervical en los distintos movimientos, en flexo-extensión la contribución es mayor en la región torácica superior, de igual manera que en las rotaciones, pero en las latero-flexiones, las regiones torácica superior e inferior contribuyen casi de igual manera.

Además el estudio demuestra que una buena coordinación entre regiones cervical y torácica en los movimientos es esencial para una correcta dinámica del raquis cervical.

En conclusión, hay una contribución evidente de la columna torácica superior en la movilidad global del cuello, así como de la inferior sobretodo en las lateroflexiones cervicales. La coordinación entre las columnas cervical y torácica durante los movimientos también es muy alta. Por lo tanto, los resultados resaltan la importancia de añadir la evaluación de la columna torácica en clínica cuando se deba evaluar la movilidad del cuello, ante una disfunción cervical.

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En otro estudio del mismo autor que lleva por título, Movement coordination and differential kinematics of the cervical and thoracic spines in people with chronic neck pain ( Sharon M.H. Tsang, Grace P.Y. Szeto, Raymond Y.W. Lee ), pero esta vez comparando entre sujetos sano y con dolor cervical crónico, donde pretendía observar y comparar cambios en la movilidad cervicodorsal en estos pacientes durante el movimiento activo. Observó que los sujetos con dolor crónico manifestaron un decrecimiento de velocidad y aceleración al mover el cuello. También, en estos sujetos, se demostró una coordinación disminuida entre las espinas torácicas y cervicales, y una disminución en la velocidad y ejecución del movimiento, tanto a nivel del raquis cervical como dorsal en el grupo experimental respecto al control.

En este sentido otro artículo de Keshner EA, publicado en 2004, Head-trunk coordination in elderly subjects during linear anterior-posterior translations, establece que la cabeza es más estable cuando el tronco esta libre que en movimiento.

El estudio se realizó en 14 sujetos sanos de edad avanzada.

Estos sujetos se sentaron en un trineo lineal con posibilidad de fijar o no el tronco, para realizar el estudio de comparación. La cinemática de la cabeza y el tronco se midió con un sistema de análisis de movimiento y un acelerómetro colocado en la cabeza. A partir de aquí se realizaron los diferentes movimientos de cabeza primero con el tronco totalmente fijo y después con el tronco libre. Después de calcular la cinemática y la aceleración en los movimientos de cabeza se compararon los resultados con el mismo estudio realizado anteriormente en 12 adultos jóvenes y sanos.

Como resultado, y basándose en los datos cinemáticos del raquis y de la acción muscular de las regiones tanto del cuello como del tronco, se evidenció que hay más estabilidad y movilidad cuando el tronco está libre, y que existe un gran interdependencia biomecánica entre estos dos segmentos.

Distintas técnicas han sido propuestas en relación al tratamiento para mejorar la relación de movilidad entre estas dos regiones.

Spinal Manipualtion[2]

La manipulación torácicase volvió como técnica manual alternativa para tratar a paciente con disfunción de movilidad cervical. En este estudio, prueban a diferentes niveles (único y múltiple) la manipulación sobre el dolor y la cinética del cuello. El resultado general es que la manipulación torácica, a todos niveles de manipulación, mejora al movimiento y el dolor del cuello.

Active release technique (ART) with joint mobilization (JM) & Pressure pain threshold (PPT) [3]

En este artículo, han probado dos técnicas terapéuticas para mejorar el ROM y el dolor del cuello. Las técnicas utilizadas son la técnica de liberación activa durante una movilización conjunta y presiones en los puntos gatillos del trapecio superior y el esternocleidomastoideo. El resultado fue que con la primera técnica hubo un efecto positivo en el dolor y el rango articular, mientras que con la segunda, no hubo resultados significativos.

Stretching [4]

En este caso, hacen un estiramientos de diferentes músculos que participan al movimiento del cuello, tal como los escalenos, el trapecio superior, el pectoral meno y los interespinales. El estudio concluye que el stretching de esto músculos mejora el ROM cervical a corto plazo.

Por tanto y en base a esto podemos concluir la importancia de incluir la valoración del raquis dorsal en la disfunción cervical dado que las vértebras torácicas participan también en el movimiento.

En relación al tratamiento podemos concluir que las técnicas que interactúan en las vértebras torácicas producen un beneficio en la movilidad del cuello y también en el dolor.

Este artículo se ha realizado con la colaboración de Carlos Flors y Nicolás Rigaud, estudiantes de fisioterapia de la Universidad Europea de Valencia.

Como siempre, un placer compartir.

REFERENCIAS

  1. Tsang, S. M., Szeto, G. P., & Lee, R. Y. (2013). Normal kinematics of the neck: the interplay between the cervical and thoracic spines. Manual therapy, 18(5), 431-437.
  2. A Puntumetakul, R., Suvarnnato, T., Werasirirat, P., Uthaikhup, S., Yamauchi, J., & Boucaut, R. (2015). Acute effects of single and multiple level thoracic manipulations on chronic mechanical neck pain: a randomized controlled trial. Neuropsychiatric disease and treatment, 11, 137.
  3. Kim, J. H., Lee, H. S., & Park, S. W. (2015). Effects of the active release technique on pain and range of motion of patients with chronic neck pain. Journal of physical therapy science, 27(8), 2461.
  4. Häkkinen, A., Salo, P., Tarvainen, U., Wiren, K., & Ylinen, J. (2007). Effect of manual therapy and stretching on neck muscle strength and mobility in chronic neck pain. Journal of Rehabilitation Medicine, 39(7), 575-579.

REFLEXIONES SOBRE LA BIOMECÁNICA DEL CRUZADO ANTERIOR Y SU APLICACIÓN CLÍNICA

El ligamento cruzado anterior es una estructura intra-articular y extrasinovial. Se sitúa en la escotadura intercondílea de la rodilla.

Se trata de un cordón envuelto por una membrana sinovial, que resulta más visible por delante.

Tiene que cumplir dos requisitos funcionales diferentes como son permitir la movilidad y a la vez otorgar estabilidad a la rodilla. El LCA permite gran resistencia a la tracción, siendo el más resistente de la rodilla soportando fuerzas de hasta 200N. Siendo la resistencia para el resto de ligamentos de la rodilla de unos 150 N para el cruzado posterior, 55 N para el colateral medial y de aproximadamente 50N para el colateral externo.

Sabemos que la función primaria del LCA es el control de la traslación anterior o cajón anterior de la tibia respecto al fémur. Teniendo como control secundario el control de la rotación interna en sinergia con los ligamentos colaterales. La distensión del LCA conlleva una inestabilidad con un aumento del ROM en rotación interna, por supuesto disfuncional, especialmente puesta de manifiesto durante el movimiento pasivo.

Por lo tanto podemos decir que existe relación entre el movimiento de la rodilla y la longitud del LCA. En ocasiones un cajón anterior estable al test respecto a la rodilla contralateral pero con un ROM aumentado en rotación interna pasiva puede ser indicativo de lesión incipiente del cruzado anterior sobre todo ante estabilidad de valgo y varo de rodilla. Este dato clínico puede ser relevante y hay que tenerlo presente, para prevenir lesiones graves del ligamento cruzado anterior.

Algunos autores consideran el LCA constituido por dos fascículos formados principalmente por colágeno tipo I, el anteromedial con una longitud de 33mm y el posterolateral con 18mm. Y se considera que tiene una sección transversal global algo mayor en hombres (47mm) que en mujeres (36mm).

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La artroscopia del LCA en diferentes posiciones de flexión de rodilla ha permitido incrementar el conocimiento sobre la función biomecánica del LCA. Conocemos gracias a estos estudios que entre 45-90º de flexión el ligamento está relajado, y conforme aumenta la extesnión de rodilla su tensión aumenta gradualemente.

Por otro lado, la contracción del cuádriceps con una posición de rodilla a 45º o menos tensa de manera importante el LCA.

Las fuerzas trasmittidas a través del LCA varían con la posición de la articulacion de la rodilla.

Según el estudio de Gabriel MT,Wong EK, Woo SLY et al (2004):

-Las cargas mayores se transmiten a través del fascículo anteromedial a los 60º y 90º de flexión.

-Las cargas mayores en el fascículo posterolateral se encuentran con extensión completa de rodilla.

-A los 15 grados de flexión no hay diferencias significativas de tensión entre los dos fascículos.

Con ángulos mayores de flexión, el fascículo anteromedial tiene mayor pico de fuerza, en el soporte de cargas que el fascículo posterolateral.

Como siempre un placer compartir.

Referencias

Gabriel MT, Wong EK, Woo SLY, et al. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res. 2004;22:85–89

Li G, DeFrate LE, Sun G, et al. In vivo elongation of the anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament during knee flexion. Am J Sports Med. 2004;32:1415–1420.

Giuliani JR, Kilcoyne KG, Rue JPH. Anterior cruciate ligament anatomy:a review of the anteromedial and posterolateral bundles. J Knee Surg.2009;22:148–154.

Leon Siegel, BA,* Carol Vandenakker-Albanese, MD,† and David Siegel, MD, MPH.Anterior Cruciate Ligament Injuries: Anatomy, Physiology,Biomechanics, and Management (Clin J Sport Med 2012;22:349–355)


TÉCNICA DE MILLS Y MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL RADIAL EN LA EPICONDILALGIA

La manipulación de Mills es una técnica que habitualmente usamos en el tratamiento de las disfunciones de la cabeza de radio.

Estas disfunciones son relativamente frecuentes en pacientes que pasan muchas horas delante del ordenador o en posiciones mantenidas del miembro superior y son susceptibles de sufrir dolor lateral en el codo o epicondilalgia.

Existe la teoría de que la tensión mecánica adversa puede implicar al nervio radial en estos pacientes debido al trabajo estático y mantenido de los músculos extensores del codo.

Por otro lado sabemos que la disfunción de la cabeza de radio, también es frecuente en estos sujetos por el mismo motivo, trabajo estático y mantenido de la musculatura del codo.

Además la disfunción articular de la radio humeral y la radiocubital superior, es uno de los motivos más generalizados de irritación del nervio radial en el codo, y puede contribuir a la sintomatología de dolor lateral de codo.

Según la literatura los músculos se pueden activar a través del reflejo de flexión nociceptiva común, en respuesta a estímulos dolorosos asociados con fuerzas de tracción o de compresión sobre los nervios periféricos.

Si suponemos la posibilidad de estrés del nervio radial durante la maniobra de Mills en pacientes con disfunción de cabeza radial, y esa respuesta muscular refleja exagerada, podemos decir según la literatura actual que dicha maniobra se debe realizar en los pacientes que asocian disfunción neural preferiblemente de manera modificada en posición de protección del nervio radial y plexo braquial. Resultando más eficaz, generando menos respuesta muscular y estrés nervioso (Rade M et al. 2014).

Existe por tanto una interrelación neuromotriz, y una respuesta protectora muscular en la disfunción neural, que debemos considerar durante el acto manipulativo que debe ser altamente selectivo y específico en los pacientes que asocian disfunción neural.

Por otro lado se ha propuesto la movilización neurodinámica del nervio radial para el tratamiento de la disfunción en el codo como tratamiento potencial en pacientes que trabajan en posturas mantenidas frente al ordenador con epicondilalgia.

En este sentido, Agumuram V et al. 2014, investigaron como una sesión de 3 movilizaciones neurales generaron una reducción del dolor en los usuarios de ordenadores con epicondilalgia lateral significativa a corto plazo, no determinando el trabajo efectos sostenidos en el tiempo.

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El trabajo de la interface y de la disfunción articular cuando esta está implicada en la fisiopatología del nervio debe preceder bajo mi punto de vista a la movilización neural en los pacientes en subclasificación nivel 3, multiestructurales, salvo casos excepcionales.

Sin embargo, no debemos olvidar que el sistema nervioso es tejido noble.

Por este motivo antes de realizar técnicas estructurales tanto manipulativas, articulatorias, como de tejido blando debemos pararnos a pensar si estamos aumentando el estrés durante la maniobra sobre el tejido nervioso. Y en tal caso modificar la maniobra a fin de ser lo más efectivos con el mínimo estrés neural, para posteriormente proceder a la movilización del tejido nervioso mediante la #neurodinámica más apropiada a la lesión y el momento lesional en que se encuentre el paciente.

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PALPACIÓN Y ECOGRAFÍA DE LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA LUMBAR

La palpación como herramienta diagnóstica forma parte de nuestro día a día de todos los terapeutas manuales, fisioterapeutas y osteópatas. Por otro lado también es cada vez más común el uso de la ecografía en nuestras consultas también con fines diagnósticos.

En relación con la palpación muchos profesionales de la salud usamos la palpación manual del raquis y la musculatura paravertebral espinal como una parte primordial y bien aceptada de la evaluación de la patología vertebral y de la disfunción somática.

Sin embargo, pocos estudios han explorado la validez y fiabilidad del examen palpatorio espinal.

Una revisión sistemática realizada Najm en 2003, “Content validity of manual spinal palpatory exams – A systematic review” trató de evaluar el estado de la evidencia científica actual en relación a la fiabilidad de la palpación espinal como diagnóstico disfunción neuro-musculo-esquelética. Obteniendo una débil sensibilidad dada la baja calidad de los estudios y la disparidad entre ellos o la falta de referencias aceptables.

En base a esta revisión de 2003, parece ser que la sensibilidad mayor para el diagnóstico palpatorio era para la región cervical.

En un estudio algo más reciente en relación a la fiabilidad intra-examinador para el diagnóstico por palpación de una disfunción somática, arrojó que la fiabilidad es mayor a nivel lumbar ICC de 0,96 que a nivel dorsal 0,70 (Potter, L 2006).

En este esfuerzo de demostrar la fiabilidad intra e inter-examinador de exámenes por palpación en la evaluación de la disfunción somática, y en el establecimiento de criterios comunes de referencia un estudio relativamente reciente ha introducido la ecografía musculoesquelética para tratar de satisfacer criterios basados en la evidencia.

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Este artículo publicado en la JAOA en 2012 lleva por título “Stablishing the Content Validity of Palpatory Examination for the Assessment of the Lumbar Spine Using Ultrasonography: A Pilot Study” (K. Aaron Shaw et al. 2012). Trata de analizar la validez de contenido de las evaluaciones de movimiento segmentarias utilizando mediciones ecográficas e investigar las implicaciones de estos resultados para la comprensión de los efectos de una técnica de manipulación HVLA osteopática (HVLA) aplicada a la disfunción somática vertebral lumbar.

En dicho trabajo se utilizó un diseño de medidas repetidas, con el ecografista cegado a los resultados, para cada participante.

El estudio se dividió en 2 fases: (1) la palpación y ecografía sin tratamiento y (2) el examen ecográfico palpación y posterior tratamiento HVLA.

Durante la fase 1, se tomaron mediciones de profundidad del tejido correspondiente a puntos de referencia óseos de las vértebras en disfunción.

La disfunción lumbar fue identificada por medio de un examen de palpación y capturado en secuencia (es decir, test-retest) mediante imágenes ecográficas de la disfunción determinada por palpación y profundidad ecográfica de las referencias óseas. La validez del diagnóstico palpatorio de la disfunción fue comprobada con su relación con los resultados ecográficos.

En la fase 2 se midió lo mismo y se comprobó post manipulación osteopática de la disfunción lumbar mediante una técnica de HVLA.

Dicho protocolo a fin de evaluar la respuesta se aplicó a 12 sujetos jóvenes sanos asintomáticos sin contraindicaciones para el tratamiento manipualtivo de HVLA.

El estudio concluye que la ecografía es un instrumento fiable para la evaluación de la disfunción somática de la columna vertebral lumbar.

Los datos también establecen la validez de los exámenes por palpación, en relación a la evidencia mostrada por ecografía.

Además, este estudio proporciona la primera evidencia objetiva, de la que tenemos conocimiento, del efecto de un tratamiento de manipulación de HVLA, sobre la disfunción somática lumbar.

Como siempre un placer compartir.


OSTEOPATÍA EN EL DEPORTE, EN LA PISTA CENTRAL

La elevada exigencia del deporte sobretodo en carga y asimétrico, como el tenis, el fútbol, el baloncesto o las artes marciales hace que lesiones musculares, ligamentarias, tendinosas y disfunciones articulares sean frecuentes.

La osteopatía puede resultar una solución a alguno de estos problemas cuando está bien indicada.

El papel de la osteopatía en el mundo del deporte es muy conocido, dado que muchos deportistas de élite hacen uso de ella, tanto desde el punto de vista preventivo como recuperador, incluso a pie de pista. Cada vez es mucho más frecuente la figura del osteópata dentro de los servicios médicos de los clubes deportivos tanto profesionales como amateurs. Al igual que cada vez es mucho más habitual la formación de postgrado en osteopatía de los fisioterapeutas.

Recientemente durante el torneo de tenis de Wimbledon 2015, hemos visto como el tenista Andy Murray con un problema en su hombro derecho solicitó asistencia durante el cuarto set, y el terapeuta le aplicaba una técnica clásica de osteopatía, una manipulación HVLA dorsal (dog-técnica). Esto ocurrió durante el partido que le enfrentaba a Andreas Seppi.

Al comienzo del cuarto set, Seppi logró romper a Murray, y este sorprendió a la multitud en la pista central. Con dolor en su hombro derecho, el anfitrión solicitó atención médica y el juego se paró durante tres minutos. Era el momento oportuno para Murray, que logró romper el ritmo del italiano. Luego Murray hizo cinco juegos consecutivos, que cerró el último set en 6-1. Concluyendo finalmente el partido con victoria para este con el resultado de 6-2, 6-2, 1-6, 6-1.

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Esto me llevó a preguntarme como aficionado al tenis y como osteópata profesional, lo acontecido durante el partido, e investigar y reflexionar un poco sobre que dice la evidencia actual en relación a la manipulación espinal dorsal y sus efectos sobre el dolor de hombro.

Según Michener LA y Kardouni JR, parece que la evidencia para guiar el uso de la manipulación espinal (SMT) dorsal en los pacientes con dolor de hombro es limitada, estos autores concluyen que la percepción y expectativa que tienen los pacientes de la técnica tiene efecto beneficioso tanto en el momento de describirla verbalmente como después de la familiarización con el tratamiento siendo igual se realice el empuje final (thrust) o no, y parece según los investigadores que carece de efecto sobre el ROM activo del hombro.

Diferentes trabajos van en este mismo sentido, parece que la manipulación dorsal aislada carece de efecto sobre el ROM (rango articular) del hombro. Un estudio controlado aleatorizado, con 50 sujetos sintomáticos con impigment en relación a 47 sujetos asintomáticos a los que se les aplicó una manipulación espinal Haik MN et al., concluyen en relación al dolor y ROM durante la elevación y descenso del brazo que el dolor de hombro durante la elevación disminuye inmediatamente post-manipulación en los pacientes con impigment de manera significativa, sin embargo, no genera cambios clínicamente relevantes en la cinemática escapular.

En otro estudio realizado con sujetos sanos, por tanto sin impigment, y con seguimiento inmediato postmanipulación dorsal para valorar los efectos de la técnica sobre la cinemática escapular Rosa DP y Alburquerque-Sendín F, et al., con una muestra de 42 participantes asintomáticos jóvenes observaron que la manipulación torácica, en posición sentada no afectó el ritmo escapulohumeral y la cinemática escapular 3D durante la flexión del brazo en dichos sujetos.

Según Kardouni JR et al, en un reciente artículo publicado en la revista J Orthop Sports Phys Ther, donde trataba de estudiar y determinar si la manipulación dorsal altera la cinemática torácica y escapular versus una técnica espinal falsa o simulación, en 52 pacientes con impigment subacromial. Observaron que después de la intervención, no hubo diferencias significativas entre grupos. Ambos grupos mostraron un aumento en la rotación interna de la escápula durante la elevación del brazo, así como mejora del dolor reportado en la escala de dolor de calificación numérica, pero sin cambios significativos entre grupos.

En otro trabajo anterior el mismo autor, en un estudio controlado aleatorio, en el mismo sentido que el anterior publicado en Man Ther y titulado “Immediate changes in pressure pain sensitivity after thoracic spinal manipulative therapy in patients with subacromial impingement syndrome: A randomized controlled study”, evaluó la respuesta al dolor inmediata en pacientes con impigment post manipualción. Esto fue realizado a través de la medición del umbral de dolor a la presión (PPT) sobre estructuras relacionadas como el deltoides, y trató además de evaluar la relación del cambio en la sensibilidad en relación con la percepción de dolor y función del hombro. Concluyendo que no hubo diferencias significativas entre los grupos intervención y control (n=45) en los cambios pre-post-tratamiento en PPT (p ≥ 0.583) ni hubo cambios significativos en el PPT dentro de ninguno de los grupos (p ≥ 0.372) después del tratamiento.

Por otro lado un estudio de Riley SP et al., publicado en la misma revista en 2014, “Thoracic spinal manipulation for musculoskeletal shoulder pain: Can an instructional set change patient expectation and outcome?”, trató de evaluar los efectos de la manipulación dorsal sobre el dolor de hombro pero en función de las expectativas del paciente y el mensaje trasmitido.

El estudio concluye que las expectativas iniciales del paciente así como el mensaje trasmitido de manera positiva, influyen en el resultado positivo de la técnica de manipulación dorsal en relación a la percepción del dolor de hombro de los pacientes.

Por lo tanto en base a todo lo anterior podemos concluir que la manipulación espinal dorsal tiene efectos beneficiosos sobre la percepción del dolor de hombro en pacientes o deportistas con impigment. Que este efecto beneficioso además es dependiente de las expectativas positivas que el deportista tenga en relación a la técnica que se le aplique y el mensaje que le trasmita el terapeuta (positivo o negativo) verbal y no verbal. Cabe recordar aquí que el contacto y nuestras manos también hablan positiva o negativamente.

Las expectativas del paciente en relación a una técnica depende por supuesto de la experiencia previa con la misma, si la experiencia fue positiva reaccionará mejor a la misma situación, que si no lo fue.

Parece que la manipulación espinal dorsal aislada según las investigaciones actuales carece de efecto sobre el ROM activo del hombro.

Quiero resaltar aquí dos cosas: las investigaciones están hechas sobre una manipulación espinal aislada, que como la famosa foto, es un acontecimiento aislado, un momento, y que por tanto no describe todo lo posiblemente acontecido ni cronológicamente ni por ende fisiológicamente.

No olvidemos que Murray fue atendido durante tres minutos, donde no recibió solo la famosa técnica, también recibió otro tipo de maniobras de terapia manual, sobretodo dirigida a relajar tejidos blandos y mejora del control motor de la cintura escapular, es decir algo que se podría aproximar más a un tratamiento, eso sí, de tres minutos.

Tal vez la asistencia recibida en un momento clave del partido, hizo que Murray se sintiera mejor de su dolor de hombro, tal vez ese dolor solo estaba en su cabeza y esos tres minutos fueron decisivos, tal vez solo necesitaba tomar aire, tal vez la expectativa del deportista sobre la técnica y la asistencia y el mensaje recibido era lo necesario para ganar el partido, tal vez como parte de la opinión publica comentó, fuera simple estrategia en un momento clave de partido, para romper a Seppi. Fuera como fuere el caso es que Murray acabó venciendo.

Recordemos que el deporte de élite es altamente exigente y complejo, al igual que la fisiología humana. Y que hay momentos decisivos, claves, donde un segundo, una foto, te separa de vencer o ser vencido.

Como siempre, un placer compartir.