DISFUNCIÓN TORÁCICA Y DOLOR CERVICAL

El dolor de cuello es una condición patológica común y frecuente en nuestra consulta diaria, y se relacionan muchas veces con déficits de movilidad en la región torácica.

Existen varias técnicas para valorar la movilidad del cuello pero cada una tiene su limitación. En general, los métodos utilizados no tiene en cuenta el raquis torácico superior, o el instrumento de medición no es muy preciso. Métodos como la centimetría, la goniometría y técnicas optoelectrónicas han sido utilizadas de manera frecuente.

La técnica descrita en el artículo de Tsang (Sharon M.H. Tsang) [1], es la de receptores de movimientos electromagnéticos en tres dimensiones. Lo que salió de este estudio, es que la técnica permite medir el movimiento en los tres planos anatómicos, movimiento en conjunto tanto en el raquis cervical como dorsal alto.

Este artículo, publicado en Marzo del 2013, se centra en un estudio cuyo objetivo es determinar la contribución en el movimiento de las regiones cervical, torácica superior y torácica inferior de la columna durante la ejecución de movimientos de flexo-extensión, rotación y lateralización de cabeza/cuello.

En el estudio participaron sujetos jóvenes sin sintomatología de raquis desde hace al menos 12 meses.

La medición e realiza con los pacientes sentados correctamente en una silla de madera con cuatro sensores pegados a la piel, situados en la protuberancia occipital externa, y en las espinosas T1, T6 y T12, respectivamente. Se les coloca además una cintilla sujetando la cintura con el objetivo de evitar la posible contribución de la pelvis a los movimientos a realizar y se pide a los pacientes, de manera comprensiva, que ejecuten con la cabeza movimientos en los tres planos del espacio: flexo-extensión, latero-flexión derecha e izquierda, y rotación derecha e izquierda. Los sensores colocados sobre las espinosas evaluarán el movimiento de las distintas regiones.

Como resultado del estudio, se observa un mayor rango de movilidad cervical en todos los planos, siguiéndole en amplitud la región torácica superior, finalizando con menor movilidad en la región torácica inferior. En cuanto a la contribución de la región torácica respecto a la región cervical en los distintos movimientos, en flexo-extensión la contribución es mayor en la región torácica superior, de igual manera que en las rotaciones, pero en las latero-flexiones, las regiones torácica superior e inferior contribuyen casi de igual manera.

Además el estudio demuestra que una buena coordinación entre regiones cervical y torácica en los movimientos es esencial para una correcta dinámica del raquis cervical.

En conclusión, hay una contribución evidente de la columna torácica superior en la movilidad global del cuello, así como de la inferior sobretodo en las lateroflexiones cervicales. La coordinación entre las columnas cervical y torácica durante los movimientos también es muy alta. Por lo tanto, los resultados resaltan la importancia de añadir la evaluación de la columna torácica en clínica cuando se deba evaluar la movilidad del cuello, ante una disfunción cervical.

En otro estudio del mismo autor que lleva por título, Movement coordination and differential kinematics of the cervical and thoracic spines in people with chronic neck pain ( Sharon M.H. Tsang, Grace P.Y. Szeto, Raymond Y.W. Lee ), pero esta vez comparando entre sujetos sano y con dolor cervical crónico, donde pretendía observar y comparar cambios en la movilidad cervicodorsal en estos pacientes durante el movimiento activo. Observó que los sujetos con dolor crónico manifestaron un decrecimiento de velocidad y aceleración al mover el cuello. También, en estos sujetos, se demostró una coordinación disminuida entre las espinas torácicas y cervicales, y una disminución en la velocidad y ejecución del movimiento, tanto a nivel del raquis cervical como dorsal en el grupo experimental respecto al control.

En este sentido otro artículo de Keshner EA, publicado en 2004, Head-trunk coordination in elderly subjects during linear anterior-posterior translations, establece que la cabeza es más estable cuando el tronco esta libre que en movimiento.

El estudio se realizó en 14 sujetos sanos de edad avanzada.

Estos sujetos se sentaron en un trineo lineal con posibilidad de fijar o no el tronco, para realizar el estudio de comparación. La cinemática de la cabeza y el tronco se midió con un sistema de análisis de movimiento y un acelerómetro colocado en la cabeza. A partir de aquí se realizaron los diferentes movimientos de cabeza primero con el tronco totalmente fijo y después con el tronco libre. Después de calcular la cinemática y la aceleración en los movimientos de cabeza se compararon los resultados con el mismo estudio realizado anteriormente en 12 adultos jóvenes y sanos.

Como resultado, y basándose en los datos cinemáticos del raquis y de la acción muscular de las regiones tanto del cuello como del tronco, se evidenció que hay más estabilidad y movilidad cuando el tronco está libre, y que existe un gran interdependencia biomecánica entre estos dos segmentos.

Distintas técnicas han sido propuestas en relación al tratamiento para mejorar la relación de movilidad entre estas dos regiones.

Spinal Manipualtion[2]

La manipulación torácicase volvió como técnica manual alternativa para tratar a paciente con disfunción de movilidad cervical. En este estudio, prueban a diferentes niveles (único y múltiple) la manipulación sobre el dolor y la cinética del cuello. El resultado general es que la manipulación torácica, a todos niveles de manipulación, mejora al movimiento y el dolor del cuello.

Active release technique (ART) with joint mobilization (JM) & Pressure pain threshold (PPT) [3]

En este artículo, han probado dos técnicas terapéuticas para mejorar el ROM y el dolor del cuello. Las técnicas utilizadas son la técnica de liberación activa durante una movilización conjunta y presiones en los puntos gatillos del trapecio superior y el esternocleidomastoideo. El resultado fue que con la primera técnica hubo un efecto positivo en el dolor y el rango articular, mientras que con la segunda, no hubo resultados significativos.

Stretching [4]

En este caso, hacen un estiramientos de diferentes músculos que participan al movimiento del cuello, tal como los escalenos, el trapecio superior, el pectoral meno y los interespinales. El estudio concluye que el stretching de esto músculos mejora el ROM cervical a corto plazo.

Por tanto y en base a esto podemos concluir la importancia de incluir la valoración del raquis dorsal en la disfunción cervical dado que las vértebras torácicas participan también en el movimiento.

En relación al tratamiento podemos concluir que las técnicas que interactúan en las vértebras torácicas producen un beneficio en la movilidad del cuello y también en el dolor.

Este artículo se ha realizado con la colaboración de Carlos Flors y Nicolás Rigaud, estudiantes de fisioterapia de la Universidad Europea de Valencia.

Como siempre, un placer compartir.

REFERENCIAS

1. Tsang, S. M., Szeto, G. P., & Lee, R. Y. (2013). Normal kinematics of the neck: the interplay between the cervical and thoracic spines. Manual therapy, 18(5), 431-437.
2. A Puntumetakul, R., Suvarnnato, T., Werasirirat, P., Uthaikhup, S., Yamauchi, J., & Boucaut, R. (2015). Acute effects of single and multiple level thoracic manipulations on chronic mechanical neck pain: a randomized controlled trial. Neuropsychiatric disease and treatment, 11, 137.
3. Kim, J. H., Lee, H. S., & Park, S. W. (2015). Effects of the active release technique on pain and range of motion of patients with chronic neck pain. Journal of physical therapy science, 27(8), 2461.
4. Häkkinen, A., Salo, P., Tarvainen, U., Wiren, K., & Ylinen, J. (2007). Effect of manual therapy and stretching on neck muscle strength and mobility in chronic neck pain. Journal of Rehabilitation Medicine, 39(7), 575-579.

REFLEXIONES SOBRE LA BIOMECÁNICA DEL CRUZADO ANTERIOR Y SU APLICACIÓN CLÍNICA

El ligamento cruzado anterior es una estructura intra-articular y extrasinovial. Se sitúa en la escotadura intercondílea de la rodilla.

Se trata de un cordón envuelto por una membrana sinovial, que resulta más visible por delante.

Tiene que cumplir dos requisitos funcionales diferentes como son permitir la movilidad y a la vez otorgar estabilidad a la rodilla. El LCA permite gran resistencia a la tracción, siendo el más resistente de la rodilla soportando fuerzas de hasta 200N. Siendo la resistencia para el resto de ligamentos de la rodilla de unos 150 N para el cruzado posterior, 55 N para el colateral medial y de aproximadamente 50N para el colateral externo.

Sabemos que la función primaria del LCA es el control de la traslación anterior o cajón anterior de la tibia respecto al fémur. Teniendo como control secundario el control de la rotación interna en sinergia con los ligamentos colaterales. La distensión del LCA conlleva una inestabilidad con un aumento del ROM en rotación interna, por supuesto disfuncional, especialmente puesta de manifiesto durante el movimiento pasivo.

Por lo tanto podemos decir que existe relación entre el movimiento de la rodilla y la longitud del LCA. En ocasiones un cajón anterior estable al test respecto a la rodilla contralateral pero con un ROM aumentado en rotación interna pasiva puede ser indicativo de lesión incipiente del cruzado anterior sobre todo ante estabilidad de valgo y varo de rodilla. Este dato clínico puede ser relevante y hay que tenerlo presente, para prevenir lesiones graves del ligamento cruzado anterior.

Algunos autores consideran el LCA constituido por dos fascículos formados principalmente por colágeno tipo I, el anteromedial con una longitud de 33mm y el posterolateral con 18mm. Y se considera que tiene una sección transversal global algo mayor en hombres (47mm) que en mujeres (36mm).

La artroscopia del LCA en diferentes posiciones de flexión de rodilla ha permitido incrementar el conocimiento sobre la función biomecánica del LCA. Conocemos gracias a estos estudios que entre 45-90º de flexión el ligamento está relajado, y conforme aumenta la extesnión de rodilla su tensión aumenta gradualemente.

Por otro lado, la contracción del cuádriceps con una posición de rodilla a 45º o menos tensa de manera importante el LCA.

Las fuerzas trasmittidas a través del LCA varían con la posición de la articulacion de la rodilla.

Según el estudio de Gabriel MT,Wong EK, Woo SLY et al (2004):

-Las cargas mayores se transmiten a través del fascículo anteromedial a los 60º y 90º de flexión.

-Las cargas mayores en el fascículo posterolateral se encuentran con extensión completa de rodilla.

-A los 15 grados de flexión no hay diferencias significativas de tensión entre los dos fascículos.

Con ángulos mayores de flexión, el fascículo anteromedial tiene mayor pico de fuerza, en el soporte de cargas que el fascículo posterolateral.

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Referencias

Gabriel MT, Wong EK, Woo SLY, et al. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res. 2004;22:85–89

Li G, DeFrate LE, Sun G, et al. In vivo elongation of the anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament during knee flexion. Am J Sports Med. 2004;32:1415–1420.

Giuliani JR, Kilcoyne KG, Rue JPH. Anterior cruciate ligament anatomy:a review of the anteromedial and posterolateral bundles. J Knee Surg.2009;22:148–154.

Leon Siegel, BA,* Carol Vandenakker-Albanese, MD,† and David Siegel, MD, MPH.Anterior Cruciate Ligament Injuries: Anatomy, Physiology,Biomechanics, and Management (Clin J Sport Med 2012;22:349–355)

TÉCNICA DE MILLS Y MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL RADIAL EN LA EPICONDILALGIA

La manipulación de Mills es una técnica que habitualmente usamos en el tratamiento de las disfunciones de la cabeza de radio.

Estas disfunciones son relativamente frecuentes en pacientes que pasan muchas horas delante del ordenador o en posiciones mantenidas del miembro superior y son susceptibles de sufrir dolor lateral en el codo o epicondilalgia.

Existe la teoría de que la tensión mecánica adversa puede implicar al nervio radial en estos pacientes debido al trabajo estático y mantenido de los músculos extensores del codo.

Por otro lado sabemos que la disfunción de la cabeza de radio, también es frecuente en estos sujetos por el mismo motivo, trabajo estático y mantenido de la musculatura del codo.

Además la disfunción articular de la radio humeral y la radiocubital superior, es uno de los motivos más generalizados de irritación del nervio radial en el codo, y puede contribuir a la sintomatología de dolor lateral de codo.

Según la literatura los músculos se pueden activar a través del reflejo de flexión nociceptiva común, en respuesta a estímulos dolorosos asociados con fuerzas de tracción o de compresión sobre los nervios periféricos.

Si suponemos la posibilidad de estrés del nervio radial durante la maniobra de Mills en pacientes con disfunción de cabeza radial, y esa respuesta muscular refleja exagerada, podemos decir según la literatura actual que dicha maniobra se debe realizar en los pacientes que asocian disfunción neural preferiblemente de manera modificada en posición de protección del nervio radial y plexo braquial. Resultando más eficaz, generando menos respuesta muscular y estrés nervioso (Rade M et al. 2014).

Existe por tanto una interrelación neuromotriz, y una respuesta protectora muscular en la disfunción neural, que debemos considerar durante el acto manipulativo que debe ser altamente selectivo y específico en los pacientes que asocian disfunción neural.

Por otro lado se ha propuesto la movilización neurodinámica del nervio radial para el tratamiento de la disfunción en el codo como tratamiento potencial en pacientes que trabajan en posturas mantenidas frente al ordenador con epicondilalgia.

En este sentido, Agumuram V et al. 2014, investigaron como una sesión de 3 movilizaciones neurales generaron una reducción del dolor en los usuarios de ordenadores con epicondilalgia lateral significativa a corto plazo, no determinando el trabajo efectos sostenidos en el tiempo.

El trabajo de la interface y de la disfunción articular cuando esta está implicada en la fisiopatología del nervio debe preceder bajo mi punto de vista a la movilización neural en los pacientes en subclasificación nivel 3, multiestructurales, salvo casos excepcionales.

Sin embargo, no debemos olvidar que el sistema nervioso es tejido noble.

Por este motivo antes de realizar técnicas estructurales tanto manipulativas, articulatorias, como de tejido blando debemos pararnos a pensar si estamos aumentando el estrés durante la maniobra sobre el tejido nervioso. Y en tal caso modificar la maniobra a fin de ser lo más efectivos con el mínimo estrés neural, para posteriormente proceder a la movilización del tejido nervioso mediante la #neurodinámica más apropiada a la lesión y el momento lesional en que se encuentre el paciente.

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PALPACIÓN Y ECOGRAFÍA DE LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA LUMBAR

La palpación como herramienta diagnóstica forma parte de nuestro día a día de todos los terapeutas manuales, fisioterapeutas y osteópatas. Por otro lado también es cada vez más común el uso de la ecografía en nuestras consultas también con fines diagnósticos.

En relación con la palpación muchos profesionales de la salud usamos la palpación manual del raquis y la musculatura paravertebral espinal como una parte primordial y bien aceptada de la evaluación de la patología vertebral y de la disfunción somática.

Sin embargo, pocos estudios han explorado la validez y fiabilidad del examen palpatorio espinal.

Una revisión sistemática realizada Najm en 2003, “Content validity of manual spinal palpatory exams – A systematic review” trató de evaluar el estado de la evidencia científica actual en relación a la fiabilidad de la palpación espinal como diagnóstico disfunción neuro-musculo-esquelética. Obteniendo una débil sensibilidad dada la baja calidad de los estudios y la disparidad entre ellos o la falta de referencias aceptables.

En base a esta revisión de 2003, parece ser que la sensibilidad mayor para el diagnóstico palpatorio era para la región cervical.

En un estudio algo más reciente en relación a la fiabilidad intra-examinador para el diagnóstico por palpación de una disfunción somática, arrojó que la fiabilidad es mayor a nivel lumbar ICC de 0,96 que a nivel dorsal 0,70 (Potter, L 2006).

En este esfuerzo de demostrar la fiabilidad intra e inter-examinador de exámenes por palpación en la evaluación de la disfunción somática, y en el establecimiento de criterios comunes de referencia un estudio relativamente reciente ha introducido la ecografía musculoesquelética para tratar de satisfacer criterios basados en la evidencia.

Este artículo publicado en la JAOA en 2012 lleva por título “Stablishing the Content Validity of Palpatory Examination for the Assessment of the Lumbar Spine Using Ultrasonography: A Pilot Study” (K. Aaron Shaw et al. 2012). Trata de analizar la validez de contenido de las evaluaciones de movimiento segmentarias utilizando mediciones ecográficas e investigar las implicaciones de estos resultados para la comprensión de los efectos de una técnica de manipulación HVLA osteopática (HVLA) aplicada a la disfunción somática vertebral lumbar.

En dicho trabajo se utilizó un diseño de medidas repetidas, con el ecografista cegado a los resultados, para cada participante.

El estudio se dividió en 2 fases: (1) la palpación y ecografía sin tratamiento y (2) el examen ecográfico palpación y posterior tratamiento HVLA.

Durante la fase 1, se tomaron mediciones de profundidad del tejido correspondiente a puntos de referencia óseos de las vértebras en disfunción.

La disfunción lumbar fue identificada por medio de un examen de palpación y capturado en secuencia (es decir, test-retest) mediante imágenes ecográficas de la disfunción determinada por palpación y profundidad ecográfica de las referencias óseas. La validez del diagnóstico palpatorio de la disfunción fue comprobada con su relación con los resultados ecográficos.

En la fase 2 se midió lo mismo y se comprobó post manipulación osteopática de la disfunción lumbar mediante una técnica de HVLA.

Dicho protocolo a fin de evaluar la respuesta se aplicó a 12 sujetos jóvenes sanos asintomáticos sin contraindicaciones para el tratamiento manipualtivo de HVLA.

El estudio concluye que la ecografía es un instrumento fiable para la evaluación de la disfunción somática de la columna vertebral lumbar.

Los datos también establecen la validez de los exámenes por palpación, en relación a la evidencia mostrada por ecografía.

Además, este estudio proporciona la primera evidencia objetiva, de la que tenemos conocimiento, del efecto de un tratamiento de manipulación de HVLA, sobre la disfunción somática lumbar.

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OSTEOPATÍA EN EL DEPORTE, EN LA PISTA CENTRAL

La elevada exigencia del deporte sobretodo en carga y asimétrico, como el tenis, el fútbol, el baloncesto o las artes marciales hace que lesiones musculares, ligamentarias, tendinosas y disfunciones articulares sean frecuentes.

La osteopatía puede resultar una solución a alguno de estos problemas cuando está bien indicada.

El papel de la osteopatía en el mundo del deporte es muy conocido, dado que muchos deportistas de élite hacen uso de ella, tanto desde el punto de vista preventivo como recuperador, incluso a pie de pista. Cada vez es mucho más frecuente la figura del osteópata dentro de los servicios médicos de los clubes deportivos tanto profesionales como amateurs. Al igual que cada vez es mucho más habitual la formación de postgrado en osteopatía de los fisioterapeutas.

Recientemente durante el torneo de tenis de Wimbledon 2015, hemos visto como el tenista Andy Murray con un problema en su hombro derecho solicitó asistencia durante el cuarto set, y el terapeuta le aplicaba una técnica clásica de osteopatía, una manipulación HVLA dorsal (dog-técnica). Esto ocurrió durante el partido que le enfrentaba a Andreas Seppi.

Al comienzo del cuarto set, Seppi logró romper a Murray, y este sorprendió a la multitud en la pista central. Con dolor en su hombro derecho, el anfitrión solicitó atención médica y el juego se paró durante tres minutos. Era el momento oportuno para Murray, que logró romper el ritmo del italiano. Luego Murray hizo cinco juegos consecutivos, que cerró el último set en 6-1. Concluyendo finalmente el partido con victoria para este con el resultado de 6-2, 6-2, 1-6, 6-1.

Esto me llevó a preguntarme como aficionado al tenis y como osteópata profesional, lo acontecido durante el partido, e investigar y reflexionar un poco sobre que dice la evidencia actual en relación a la manipulación espinal dorsal y sus efectos sobre el dolor de hombro.

Según Michener LA y Kardouni JR, parece que la evidencia para guiar el uso de la manipulación espinal (SMT) dorsal en los pacientes con dolor de hombro es limitada, estos autores concluyen que la percepción y expectativa que tienen los pacientes de la técnica tiene efecto beneficioso tanto en el momento de describirla verbalmente como después de la familiarización con el tratamiento siendo igual se realice el empuje final (thrust) o no, y parece según los investigadores que carece de efecto sobre el ROM activo del hombro.

Diferentes trabajos van en este mismo sentido, parece que la manipulación dorsal aislada carece de efecto sobre el ROM (rango articular) del hombro. Un estudio controlado aleatorizado, con 50 sujetos sintomáticos con impigment en relación a 47 sujetos asintomáticos a los que se les aplicó una manipulación espinal Haik MN et al., concluyen en relación al dolor y ROM durante la elevación y descenso del brazo que el dolor de hombro durante la elevación disminuye inmediatamente post-manipulación en los pacientes con impigment de manera significativa, sin embargo, no genera cambios clínicamente relevantes en la cinemática escapular.

En otro estudio realizado con sujetos sanos, por tanto sin impigment, y con seguimiento inmediato postmanipulación dorsal para valorar los efectos de la técnica sobre la cinemática escapular Rosa DP y Alburquerque-Sendín F, et al., con una muestra de 42 participantes asintomáticos jóvenes observaron que la manipulación torácica, en posición sentada no afectó el ritmo escapulohumeral y la cinemática escapular 3D durante la flexión del brazo en dichos sujetos.

Según Kardouni JR et al, en un reciente artículo publicado en la revista J Orthop Sports Phys Ther, donde trataba de estudiar y determinar si la manipulación dorsal altera la cinemática torácica y escapular versus una técnica espinal falsa o simulación, en 52 pacientes con impigment subacromial. Observaron que después de la intervención, no hubo diferencias significativas entre grupos. Ambos grupos mostraron un aumento en la rotación interna de la escápula durante la elevación del brazo, así como mejora del dolor reportado en la escala de dolor de calificación numérica, pero sin cambios significativos entre grupos.

En otro trabajo anterior el mismo autor, en un estudio controlado aleatorio, en el mismo sentido que el anterior publicado en Man Ther y titulado “Immediate changes in pressure pain sensitivity after thoracic spinal manipulative therapy in patients with subacromial impingement syndrome: A randomized controlled study”, evaluó la respuesta al dolor inmediata en pacientes con impigment post manipualción. Esto fue realizado a través de la medición del umbral de dolor a la presión (PPT) sobre estructuras relacionadas como el deltoides, y trató además de evaluar la relación del cambio en la sensibilidad en relación con la percepción de dolor y función del hombro. Concluyendo que no hubo diferencias significativas entre los grupos intervención y control (n=45) en los cambios pre-post-tratamiento en PPT (p ≥ 0.583) ni hubo cambios significativos en el PPT dentro de ninguno de los grupos (p ≥ 0.372) después del tratamiento.

Por otro lado un estudio de Riley SP et al., publicado en la misma revista en 2014, “Thoracic spinal manipulation for musculoskeletal shoulder pain: Can an instructional set change patient expectation and outcome?”, trató de evaluar los efectos de la manipulación dorsal sobre el dolor de hombro pero en función de las expectativas del paciente y el mensaje trasmitido.

El estudio concluye que las expectativas iniciales del paciente así como el mensaje trasmitido de manera positiva, influyen en el resultado positivo de la técnica de manipulación dorsal en relación a la percepción del dolor de hombro de los pacientes.

Por lo tanto en base a todo lo anterior podemos concluir que la manipulación espinal dorsal tiene efectos beneficiosos sobre la percepción del dolor de hombro en pacientes o deportistas con impigment. Que este efecto beneficioso además es dependiente de las expectativas positivas que el deportista tenga en relación a la técnica que se le aplique y el mensaje que le trasmita el terapeuta (positivo o negativo) verbal y no verbal. Cabe recordar aquí que el contacto y nuestras manos también hablan positiva o negativamente.

Las expectativas del paciente en relación a una técnica depende por supuesto de la experiencia previa con la misma, si la experiencia fue positiva reaccionará mejor a la misma situación, que si no lo fue.

Parece que la manipulación espinal dorsal aislada según las investigaciones actuales carece de efecto sobre el ROM activo del hombro.

Quiero resaltar aquí dos cosas: las investigaciones están hechas sobre una manipulación espinal aislada, que como la famosa foto, es un acontecimiento aislado, un momento, y que por tanto no describe todo lo posiblemente acontecido ni cronológicamente ni por ende fisiológicamente.

No olvidemos que Murray fue atendido durante tres minutos, donde no recibió solo la famosa técnica, también recibió otro tipo de maniobras de terapia manual, sobretodo dirigida a relajar tejidos blandos y mejora del control motor de la cintura escapular, es decir algo que se podría aproximar más a un tratamiento, eso sí, de tres minutos.

Tal vez la asistencia recibida en un momento clave del partido, hizo que Murray se sintiera mejor de su dolor de hombro, tal vez ese dolor solo estaba en su cabeza y esos tres minutos fueron decisivos, tal vez solo necesitaba tomar aire, tal vez la expectativa del deportista sobre la técnica y la asistencia y el mensaje recibido era lo necesario para ganar el partido, tal vez como parte de la opinión publica comentó, fuera simple estrategia en un momento clave de partido, para romper a Seppi. Fuera como fuere el caso es que Murray acabó venciendo.

Recordemos que el deporte de élite es altamente exigente y complejo, al igual que la fisiología humana. Y que hay momentos decisivos, claves, donde un segundo, una foto, te separa de vencer o ser vencido.

Como siempre, un placer compartir.

IMPORTANCIA DE LA MOVILIDAD NEURAL EN LA PUBALGIA DEL FUTBOLISTA

Ayer, 25 de mayo de 2015, tuve la oportunidad de participar como ponente en el XIX Congreso anual de la AEMEF (Asociación Española de Médicos de Equipos de Fútbol). En la mesa de fisioterapia deportiva, donde me reencontré con grandes amigos y compañeros, con los que compartí un rato agradable hablando sobre la “Importancia de la movilidad neural en la pubalgia del futbolista” , y que paso a resumir en la siguiente entrada, que además podéis visualizar en el siguiente enlace.

Importancia de la movilidad neural en la pubalgia del futbolista

“Sabemos que durante la dinámica el nervio debe deslizar entre los distintos planos miofasciales de manera correcta. Cualquier alteración de la macro o micromovilidad neural sea por tensión o compresión, o déficti de deslizamiento va a ser causa de disfunción nerviosa, alterando el aporte vascular intrínseco del nervio periférico, y generando irritación neural por proceso inflamatorios, dolor nociceptivo neural, irritación neural (lesión neural menor), que puede contribuir a los síntomas inguinopúbicos del futbolista.

Por lo tanto la disfunción neural conlleva un déficit vascular a nivel de los vasanervorum e irritación de los nervinervorum.

Cuando la lesión acontece a nivel de las raíces lumbares de L2-L4 y/o plexo lumbar o alguna de sus ramas, y se mantiene en el tiempo conlleva irritación neural crónica, fuente de impulsos ectópicos que pueden afectar la región inguinopúbica, transmitidos a través del tejido conectivo del nervio y en el caso de que las raíces o ramas pertenezcan al nervio obturador debilidad muscular subclínica del aductores. Esto conlleva pues una mecnaosensibilidad neural aumentada fuente de síntomas en la pubalgia crónica del futbolista, que además altera su propiocepción y el control motor, y por tanto dificulta los procesos de recuperación y readaptación en caso de estar presente.

Las disfunción neural más frecuente en la pubalgia crónica del futbolista es la del nervio obturador, dándose el conflicto de atrapamiento más frecuente a nivel de su ramo anterior entre el pectíneo y el aductor corto. Generalmente se debe a una densificación del tejido conectivo de la fascia pectínea y aductores por traumatismo repetido en el futbolista y sobrecarga. Esto genera dolor de ingle y región interna del muslo que empeora con el chut y después del ejercicio. Si bien esta es la lesión más frecuente en la pubalgia, no debemos de olvidar al nervio femorocutaneo y al femoral que también pueden estar implicados en la pubalgia.

El estudio de la cadena cinética patológica durante el gesto deportivo nos dará información sobre el posible nervio implicado en la lesión. Por ejemplo, si el dolor en el futbolista aparece durante la conducción en apoyo, y movimientos repetitivos de abducción de cadera en carga el conflicto puede ser del obturador. Si el dolor aparece durante el regate o el cambio de dirección en la pierna de apoyo durante la abducción de cadera en flexión también se puede deber este nervio.

Sin embargo, si el dolor de pubis aparece durante el chut y la carrera, en el movimiento de hiperextensión de cadera con rodilla en flexión se puede deber a un conflicto del nervio femoral. O si aparecen los síntomas durante la conducción con el exterior o la carrera, en aducción de cadera y movimientos repetidos de flexo-extensión puede estar implicado el nervio femorocutaneo. Por tanto el estudio del gesto va a ser importante en el hallazgo de la disfunción neural, y de la sobrecarga neural implicada en la pubalgia.

Sin embargo, debemos confirmar esto mediante los test neurodinámicos conocidos para estos nervios, ejecutados en la secuencia concreta para desafiar la mecanosensibilidad neural y que deben reproducir la clínica del futbolista. Dos test serán los test neurodinámicos de referencia en la pubalgia, el test neurodinámico específico del obturador y el femoral slump test.

Si alguno de estos test es positivo y el hallazgo es relevante, habrá que integrar en el tratamiento fisioterápico de la pubalgia la neurodinámica. Para devolver la movilidad, deslizamiento y capacidad de soportar tensiones al nervio durante la práctica deportiva.

El tratamiento de la movilidad neural se hará en progresión desde ejercicios de poca intensidad inicialmente a ejercicios de mayor intensidad y activos conforme la pubalgia mejore. Dentro del proceso recuperador del paciente si los hallazgos neurales son relevantes si priorizará más en la movilización neural y si son poco relevantes priorizaremos en el tratamiento miofascial o de la interface, tratamiento de disbalances articulares y musculares.

Nuestros objetivos en el tratamiento neural de la pubalgia van a ser que el futbolista soporte la tensión y compresión neural activa asociada al gesto deportivo sin dolor. Que sea capaz de trabajar en carga neural sin síntomas inguinopúbicos, mejore su propiocepción y se reincorpore lo antes posible a la competición y al mismo nivel previo a la lesión (sin secuelas, ni recaídas).

Para concluir podemos decir que la disfunción neural en la pubalgia se puede beneficiar de la movilización neural. Si el sistema nervioso es capaz de soportar cargas el gesto deportivo será óptimo y disminuirán los síntomas del atleta. Mejorará su función neuromuscular y propioceptiva al disminuir su mecanosensibilidad. Favorecerá la reincorporación inmediata del futbolista a la competición, sin las temidas recaídas. Por tanto la movilización neural activa debería integrarse dentro de los programas preventivos de los equipos de fútbol, sobre todo en la élite”.

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FASCIA, NERVIO Y DISFUNCIÓN SOMÁTICA OSTEOPÁTICA

En osteopatía definimos la disfunción somática como la alteración de la función normal de cualquier elemento somático corporal: el músculo, la articulación, el nervio, el componente vascular o linfático, y por supuesto el tejido conectivo, la fascia.

Consideramos que hay disfunción somática cuando existe alteración de la sensibilidad del tejido, generalmente aumentada, cambio tisular generalmente densificado, cuando hay una asimetría o mala alineación o desequilibrio y además existe una disminución de la movilidad o flexibilidad, rigidez (STAR).

La investigación etiológica de la disfunción somática, debe incluir un diagnóstico completo basado en: anamnesis, inspección visual estática y dinámica del paciente, palpación, test ortopédicos, test funcionales, exploración de los ROT, test de movilidad global y analítica. Y por supuesto el apoyo de pruebas complementarias.

Aquellos que nos dedicamos a clínica identificamos las zonas de disfunción o restricción, a través de esa diferencia perceptible respecto a lo considerado normal para esa estructura y sujeto concreto. En base a nuestra experiencia previa, o en relación al lado sano si lo hay.

Lo realizamos básicamente a través de la palpación manual, o los test de extensibilidad, muscular, articular, neural. La palpación manual como diagnóstico en osteopatía ha sido validada parcialmente por Fryer et al. Los test manuales aumentan potencialmente su fiabilidad cuando se realizan varios (3-4) para evaluar una misma disfunción. Aunque hay algunos perfectamente validados, no todos están validados y en otros su fiabilidad individual es muy pobre (seguimos trabajando en ello).

Dentro de la evaluación del tejido miofascial, como causa de la facilitación y disfunción somática, debemos incluir necesariamente los test de extensibilidad muscular, balance y control motor de los grupos musculares asociados a la disfunción fascial, y el estudio del end feel, o sensación final del movimiento y también del recorrido. Todo esto nos aporta información del comportamiento y función miofascial que debemos integrar en nuestra evaluación clínica.

Actualmente, el deslizamiento entre las capas del tejido fascial, neural, vascular visceral y muscular ha sido reconocido como una forma potencialmente importante de disfunción somática. Más que el deslizamiento, la falta de el mismo, formaría parte del componente restrictivo de movilidad de la disfunción somática.

El deslizamiento intertisular es una función relativamente poco explorada de muchos tejidos blandos, consiste en la capacidad de moverse unas capas de tejido respecto a otras, y en general la capacidad de acomodarse a los movimientos de las estructuras adyacentes.

Esta observación entre otras, hizo cambiar en neurodinámica el concepto de test de tensión neural al de test neurodinámico, donde también se explora la capacidad de deslizamiento del tejido conectivo del nervio y no solo la capacidad de soportar tensión. La pérdida de deslizamiento y de soportar tensión determina el tipo de disfunción neural, y por supuesto su abordaje a través de la movilización neurodinámica.

En relación con la fascia, parece ser, que los procesos de desestructuración de la matriz extracelular y de densificación del tejido conectivo están asociados a esa pérdida de deslizamiento intertisular, y disfunción somática fascial.

La densidad de la fascia toracolumbar superficial se incrementa notablemente en personas con dolor de espalda baja, en comparación con los que no presentan este dolor. En un estudio de 2011, Langevin et al., observaron la densificación y espesamiento fascial por ultrasonografía con una marcada reducción del potencial de deslizamiento de las capas más profundas de la fascia toracolumbar, en pacientes con lumbalgia baja. Algo similar ha sido observado en el ECOM y escalenos en pacientes con dolor cervical crónico.

Las formas de evaluación del deslizamiento son varias, desde la palpación dentro de una exploración exahustiva, a la observación de la postura y observación del movimiento funcional, que pueden ofrecer oportunidades adicionales para la identificación de restricciones existentes entre las capas fasciales, así como de test de movilidad dinámicos o de tensión/extensibilidad.

Además actualmente muchos fisioterapeutas y osteópatas hemos incorporado en consulta la ecografía musculoesquelética, donde podemos evaluar a tiempo real el deslizamiento entre planos mioaponeuróticos y fasciales durante el movimiento activo, y cambios de densidad por colorimetría, a través de la sonoelastografía, de la que ya hablé en un post allá por 2010 y que podéis rescatar de este blog.

Restablecer la función de deslizamiento y devolver la viscoelasticidad al tejido conectivo deben ser por tanto uno de nuestros objetivos cuando tratamos la fascia o el nervio como elemento disfuncional.

Parece ser que distintas técnicas manuales o instrumentalizadas, pueden aplicarse con éxito según la literatura actual para el tratamiento de la disfunción fascial, algunas con un objetivo mayor sobre el deslizamiento, y aumento del ácido hialurónico intertisular y por tanto en la mejora de la lubricación, y otras técnicas con más efecto sobre el entrecruzamiento y orientación de las fibras de colágeno, estados de agregación de la matriz extracelular y viscoelasticidad del tejido conectivo denso.

Técnicas estructurales, tanto activas como pasivas aplicadas contra la barrera de restricción, parece que tiene un efecto que puede resultar terapéutico sobre la disfunción somática fascial. Así como las técnicas de movilización neurodinámica parecen tenerlo sobre la disfunción somática neural.

Como siempre, un placer compartir.

Bibliografía:

-Langevin, Helene M., et al., 2011. Reduced Thoracolumbar Fascia Shear Strain in Human Chronic Low Back Pain BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 12, p. 203

-Martínez Rodríguez et al., 2013. Mechanistic basis of manual therapy in myofascial injuries. Sonoelastographic evolution control. JBMT 17 (2), 221-234.

-Myers, T., 2013. Anatomy Trains, third ed. Elsevier, Edinburgh.

-Parmar, S., Shyam, A., Sabnis, S., 2011. The effect of isolytic contraction and passive manual stretching on pain and knee range of motion after hip surgery: a prospective, double- blinded, randomised study. Hong Kong Physiother. J. 29, 25-30.

-Roman, M., Chaudhry, H., Bukiet, B., et al., 2013. Mathematical analysis of the flow of hyaluronic acid around fascia during manual therapy motions. J. Am. Osteopath. Assoc. 113 (8), 600-610.

-Dowling, D., 1998. S.T.A.R.: a more viable alternative descriptor system of somatic dysfunction. Am. Acad. Appl. Osteopath. J. 8 (2), 34-37.

-Fryer, G., Morris, T., Gibbons, P., et al., 2006. The electromyographic activity of thoracic paraspinal muscles identified as abnormal with palpation. J. Manipulative Physiol. Ther. 29 (6),437-447.

-Chaitow L. J Bodyw Mov Ther. 2014. Somatic dysfunction and fascia’s gliding potential. 18, 1-3.

TERAPIA MANUAL Y RADICULOPATÍA CERVICAL

La presente entrada ha sido elaborada por Adriana Orozco y Carmela Mantecón bajo mi supervisión, alumnas de primero de grado de la Universidad Europea de Valencia.

Es para mi un placer compartirla con todos vosotros, bajo su consentimiento, buena lectura.

Introducción

La radiculopatía cervical es la descripción clínica de dolor y síntomas neurológicos que son resultado de cualquier tipo de condición que irrita un nervio en la columna cervical. Cualquier condición que perjudica o de algún modo irrita alguna raíz  cervical puede causar radiculopatía cervical.

Objetivos

El objetivo de este trabajo fue evaluar diferentes artículos de los profesionales sanitarios que usan la terapia manual para tratar la radiculopatía cervical hasta el momento actual. Además, vamos a ver cuáles son los beneficios y las desventajas de los tratamientos propuestos desde un punto de vista conservador, y, al final haremos una conclusión sobre si la terapia manual es útil o no para tratar esta patología.

Método

Se realizó la revisión bibliográfica de algunos artículos a partir del año 2012 a la actualidad, también se revisaron algunos artículos previos al citado año y que nos parecieron relevantes desde el punto de vista clínico. Se revisaron las siguientes bases de datos científicas: PUBMED, PEDro, SCielo y Google Académico.

Resultados & Discusión

La Radiculopatía Cervical es una entidad común en la consulta fisioterapéutica, es indispensable saber reconocerla y diferenciarla de otras patologías para establecer un adecuado tratamiento ya que uno de los principales problemas que se tiene en la clínica es la dificultad para diagnosticarla correctamente, debido a la disparidad en los criterios de inclusión, por lo tanto el correcto diagnóstico diferencial es básico. Se han propuesto unos test básicos que parecen tener una mayor relevancia en el diagnóstico de la entidad patológica referenciada y que todo terapeuta manual debería conocer:

-Test de Spurling

-Test de distracción

-ULNT´s

La radiculopatía cervical es una patología cuya etiología es multifactorial, entre los que se encuentran no sólo la edad (más frecuente en sujetos por encima de 50 años) o lesiones traumáticas (latigazo cervical), también hay factores de tipo genético, metabólico, bioquímicos y psicosociales que deben tomarse en cuenta en su diagnóstico y terapia.

Se ha observado en la mayor parte de los casos y estudios revisados que los pacientes con radiculopatía cervical presentan un ROM cervical en rotación inferior al 60% de lo considerado normal, parece que mediante las diferentes técnicas manuales revisadas en la literatura, la mayor parte de ellos aumentan su movilidad.

No debemos olvidarnos que aunque en la mayoría de los casos la terapia manual genera cambios positivos, si esta no es aplicada por una persona capacitada para ejercerla, puede provocar grandes daños e incluso empeorar situaciones que podrían haber sido resueltas.

Sin embargo nosotros no deberíamos olvidar que cada día nuevas ideas y métodos aparecen, lo que significa que probablemente que en varios años, puede resultar que aquello que creemos que es útil ahora, puede ser remplazado en el futuro.

Esto es una responsabilidad importante para el fisioterapeuta y profesional que se precie, que debe de estar al día y revisar la literatura de manera continua e introducirla como una actividad más dentro de su desarrollo profesional. El diagnóstico diferencial y el razonamiento clínico es la base de todo. 

Conclusión

Mediante el análisis de diferentes artículos se ha comprobado que la terapia manual es eficaz para la radiculopatía cervical no sólo para la reducción del dolor, sino para mejorar la función, la discapacidad y la amplitud de movimiento.

Pero no sólo la terapia manual es útil, como podemos ver en el ensayo clínico en octubre de 2009, donde el collarín es más eficaz que la terapia manual.

La terapia manual y el ejercicio asociados dan un mejor resultado y con el seguimiento y adhesión correcta por pate del paciente  tienen mejores resultados en el paciente tanto funcionales como en la disminución del dolor, y reducen tanto la intensidad como el tiempo de padecimiento.

En conclusión, el tratamiento más usado en la clínica es la terapia multimodal, entre las que se encuentran y podemos destacar por sus resultados, las técnicas de tracción cervical, movilizaciones articulares, incluídas técnicas de HVLA, técnicas #neurodinámicas y técnicas de energía muscular.

Referencias

Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomisedtrial. Kuijper B¹, Tans JT, Beelen A, Nollet F, de Visser M.BMJ. 2009 Oct 7;339:b3883. doi: 10.1136/bmj.b3883.

[Observation on short and long-term effects of cervical spondylotic radiculopathy treated with abdominal acupuncture plus Long’s bone-setting manipulation]. [Article in Chinese] Fan DH¹, Liu G, Wang TC, Huang F, Wang XY, Zeng HW, Zhou FX, Yao GX, Chen XL, Xu RD, Li Y. Zhongguo Zhen Jiu. 2010 Nov;30(11):909-12.

Manual physical therapy, cervical traction, and strengthening exercises in patients with cervical radiculopathy: a case series. Cleland JA¹, Whitman JM, Fritz JM, Palmer JA. J Orthop Sports PhysTher. 2005 Dec;35(12):802-11.

Murillo C. A. Radiculopatía Cervical. Revista Medicina Legal de Costa Rica 2012. Vol. 29 (2). ISSN 1409-0015

Paanalahti et al. Adverse eventsaftermanualtherapyamongpatiensseeking care for neck and or back pain : arandomizedcontrolled trial. BMC. MusculoskeletalDisorders. 2014. 15:77.

Dedering A.,Halvorsen M.,Cleland J., Svensson M., Peolsson A., Neck-specific training with a cognitivebehaviouralapproachcomparedwithprescribedphysicalactivity in patients with cervical radiculopathy: a protocol of a prospective randomisedclinical trial.

LESIONES NEURALES DEL ATLETA

Las lesiones neurales agudas en el deporte son raras, y se producen por trauma o golpe directo. Sin embargo cuando se producen son las que presentan peor pronóstico.

Son más frecuentes las lesiones crónicas secundarias a microtraumatismos repetitivos, con la consecuente inflamación neural. Estas lesiones están asociadas al gesto deportivo y a la sobrecarga del deporte practicado. Se generan disfunciones neurales por atrapamiento que repercuten en la capacidad de deslizamiento y soporte de tensión del nervio periférico (Lorei MP 1993, Schmid AB 2013), y por tanto en la mecanosensibilidad.

La periodización, el uso de material y los implementos adecuados, la técnica correcta, el descanso y la nutrición son las bases de la prevención donde yo añadiría la automovilización #neurodinámica, que podemos trabajar en cadena cinética cerrada o abierta según el objetivo y el deporte en cuestión.

El examen físico de estas lesiones en el atleta se basa en un exploración exhaustiva y un conocimiento importante de la anatomía. Los test neurológicos, ortopédicos, la palpación neural y de la interface y los test de provocación neurodinámicos son los pilares de dicha evaluación. Que en caso necesario acompañaremos de pruebas de electromiografía y/o ultrasonografía.

Atendiendo a la frecuencia de estas disfunciones por regiones anatómicas en el deporte podemos destacar las siguientes:

En el hombro, la lesión traumática del nervio espinal accesorio, causada por un golpe en cabeza-cuello y que en casos graves produce la parálisis del trapecio con preservación del músculo esternocleidomastoideo.

El síndrome de los desfiladeros escapulotorácicos es relativamente frecuente en nadadores.

La lesión del nervio torácico largo con debilidad o parálisis en casos graves del músculo serrato anterior se asocia a jugadores de voleyball y gimnastas.

Una lesión del nervio supraescapular puede simular un desgarro del manguito rotador con dolor una debilidad del manguito de los rotadores. Es una disfunción frecuente en el basket, y en el bodybuilding.

Lesión del nervio axilar y su disfunción a menudo es secundaria a una luxación anterior del hombro o disfunciones de anterioridad de la glenohumeral.

En la región del codo, la parálisis del nervio musculocutáneo se ve en los levantadores de pesas con la debilidad de los flexores del codo y disestesias del antebrazo lateral.

El síndrome pronador del nervio mediano en el codo y el atrapamiento del nervio interóseo posterior del radial es común entre los jugadores de tenis.

Neuritis cubital en el codo es común entre los lanzadores de béisbol, y los boxeadores.

En la muñeca, el rey es el síndrome del túnel carpiano, neuropatía más común del miembro superior, también en el deporte y que está causada por la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano.

La parálisis o disfunción del nervio cubital en la muñeca se ve entre los ciclistas y da como resultado la debilidad de agarre y entumecimiento de los dedos 4-5.

Las lesiones del muslo, incluyen la parálisis del nervio cutáneo femoral lateral causada por trauma directo en la cara anterolateral del muslo con disestesias y parestesias en esa región sin déficit motor. Más frecuente es la lesión crónica no traumática del mismo en pacientes con distensión o ptosis abdominal por la elongación neural asociada del nervio, antes de pasar junto a la EIAS.

La lesión del nervio femoral es secundaria a un hematoma psoas ilíaco en deportes de alta energía. Su disfunción se produce sobretodo en deportes que usan la hiperextensión de cadera con flexión de rodilla, como el fútbol. Generando debilidad del cuádriceps y entumecimiento en la cara anterior del muslo.

Una lesión del nervio ciático puede indicar una cadera luxada si es por trauma agudo. La disfunción neural del ciático es la más frecuente del miembro inferior en el deporte, siendo el test de elección el SLR, test neurodinámico, por otro lado con mayor evidencia del miembro inferior.

En la pierna y el pie, la lesión del nervio peroneo común puede ser debida a un golpe directo o una lesión por tracción, su disfunción genera debilidad muscular en la dorsiflexión y parestesias en el dorso del pie. La lesión de sus ramas terminales la superficial y la profunda, suele asociarse a un síndrome compartimental por sobreesfuerzo. Frecuente en bailarinas de ballet y corredores de larga distancia, así como en jugadores de baloncesto por trauma directo.

El síndrome del túnel tarsiano es una lesión a la compresión del nervio tibial posterior causado por la flexión dorsal repetitiva del tobillo, es común entre los corredores y escaladores, también en los jugadores de futbol, baloncesto y balonmano (Akuthota V 2006).

De todos los atletas, aquellos que más probabilidades tienen de sufrir lesión neural o mayor riesgo de disfunción de los nervios periféricos son los que practican fútbol, hockey y béisbol (Toth C 2009).

Sabemos que la inflamación neural juega un papel importante en el desarrollo y la progresión del dolor neuropático después de una lesión compresiva de carácter crónico, la más frecuente en el ámbito deportivo y esta es posible disminuirla con las técnicas de movilización neural o #neurodinámica (da Silva JT et al. 2014).

Como siempre un placer compartir.

SOBRE EL DESLIZAMIENTO Y VALIDEZ CLÍNICA DE LA NEURODINÁMICA

La #neurodinámica está creciendo junto a la terapia manual, gracias a la investigación y la integración clínica de aquello que se investiga, no siempre fácil.

Aunque esa integración está lejos de lo que entendemos como óptimo, es un camino válido. El famoso “a mi me funciona” va perdiendo credibilidad si es que alguna vez la tuvo, ahora toca apoyar lo que hacemos con evidencia, entendiendo por evidencia: las preferencias del paciente, nuestra buena praxis y experiencia clínica previa y por supuesto lo que está publicado e investigado en relación a la dolencia y la terapia a aplicar al paciente que tenemos delante considerando sus características biopsicosociales propias.

En relación al modelo conceptual de la #neurodinámica dos elementos siempre han sido motivo de controversia o ha generado dudas respecto al mismo y su aplicación clínica:

El primero, el sistema nervioso es inseparable de la interface, y por tanto no se puede movilizar de manera dirigida o específica a través de las técnicas o test pasivos neurales que usamos.

El segundo elemento es la validez terapéutica de las técnicas neurodinámicas como tratamiento exclusivo, escasamente investigadas sin asociación a otras modalidades de terapia.

Bien en repuesta a estas dos dudas o cuestiones en relación a la movilización y tratamiento neural, que muchas veces me hacen los alumnos en los cursos que imparto desde hace años en esta materia, han surgido recientemente dos estudios, que creo deberíamos conocer tanto aquellos que amamos este campo de la terapia manual como sus detractores, también interesados en ella aunque de una manera distinta.

En relación al primer punto deslizamiento neural dirigido o específico, es posible, la respuesta parece ser que es sí, lógicamente con una correcta secuenciación y ejecución técnica. Recientemente en 2014, ha surgido un estudio publicado en Spine en esta línea en relación al test de elevación pasivo de la pierna recta (SLR). En el su autor Rade M, trató de evaluar el dudoso deslizamiento neural, en este caso de la médula en sentido caudal y de manera no invasiva a través de RM.

En este trabajo se evaluó el desplazamiento del cono medular con respecto a la placa terminal vertebral de la vértebra adyacente durante el SLR pasivo, se cuantificó y se comparó con la posición del cono en la posición neutra (anatómica).

Cada movimiento se realizó dos veces para la evaluación de la reproductibilidad. El estudio se realizó en sujetos asintomáticos y las mediciones se repitieron por 2 observadores.

En comparación con la posición neutra (anatómica), el cono medular se desplazó caudalmente en el canal espinal por 2,31 ± 1,2 mm en la elevación derecha (p ≤ 0,001) y 2,35 ± 1,2 mm en la izquierda (p ≤ 0,001).

Los datos muestran que la médula espinal en la región dorsolumbar se desliza distalmente en respuesta a la prueba SLR, con una alta reproductibilidad y consistencia. El autor observó además que ese deslizamiento es aproximadamente del doble, si en lugar de hacer el SLR se hace el SLR bilateral, con elevación de las dos piernas a la vez.

Supone pues un inicio para poder desarrollar estudios en este sentido en pacientes con radiculopatía o alguna otra disfunción neural.

En relación al segundo punto, validez clínica de la neurodinámica, aquí la cosa se complica, pues existen pocos estudios que evalúen resultados siguiendo el método científico de la terapia aplicada a pacientes reales.

Aunque en este sentido otro estudio surgido recientemente, “Radial Nerve Mobilization Reduces Lateral Elbow Pain and Provides Short-Term Relief in Computer Users” (Arumugam V et al., 2014), aunque con bastantes limitaciones, evaluó el efecto de la movilización neural del nervio radial y sus efectos en la reducción del dolor en la epicondilalgia lateral en pacientes con ULNT2b positivo.

En el se reclutaron 41 informáticos que habían experimentado el dolor lateral en el codo durante una media de 2,87 meses. Los participantes calificaron el dolor utilizando una escala numérica verbal. La tensión y disfunción neural fue testada a través del ULNT radial en ambos miembros superiores. Se movilizó el nervio radial usando una serie de 8 oscilaciones y se repitió 3 veces con un minuto de descanso entre series. Se realizaron mediciones pre-post con una disminución significativa del dolor post-intervención de manera inmediata.

De estos dos estudios podemos concluir que tenemos mucho trabajo por delante, pero parece que el deslizamiento neural dirigido y específico se produce, y que la #neurodinámica empieza a funcionar y a caminar, integrando investigación, laboratorio y clínica.

«A mí me funciona», pero ya estoy más cerca de saber porqué.

Como siempre un placer compartir.