OSTEOPATÍA EN EL DEPORTE, EN LA PISTA CENTRAL

La elevada exigencia del deporte sobretodo en carga y asimétrico, como el tenis, el fútbol, el baloncesto o las artes marciales hace que lesiones musculares, ligamentarias, tendinosas y disfunciones articulares sean frecuentes.

La osteopatía puede resultar una solución a alguno de estos problemas cuando está bien indicada.

El papel de la osteopatía en el mundo del deporte es muy conocido, dado que muchos deportistas de élite hacen uso de ella, tanto desde el punto de vista preventivo como recuperador, incluso a pie de pista. Cada vez es mucho más frecuente la figura del osteópata dentro de los servicios médicos de los clubes deportivos tanto profesionales como amateurs. Al igual que cada vez es mucho más habitual la formación de postgrado en osteopatía de los fisioterapeutas.

Recientemente durante el torneo de tenis de Wimbledon 2015, hemos visto como el tenista Andy Murray con un problema en su hombro derecho solicitó asistencia durante el cuarto set, y el terapeuta le aplicaba una técnica clásica de osteopatía, una manipulación HVLA dorsal (dog-técnica). Esto ocurrió durante el partido que le enfrentaba a Andreas Seppi.

Al comienzo del cuarto set, Seppi logró romper a Murray, y este sorprendió a la multitud en la pista central. Con dolor en su hombro derecho, el anfitrión solicitó atención médica y el juego se paró durante tres minutos. Era el momento oportuno para Murray, que logró romper el ritmo del italiano. Luego Murray hizo cinco juegos consecutivos, que cerró el último set en 6-1. Concluyendo finalmente el partido con victoria para este con el resultado de 6-2, 6-2, 1-6, 6-1.

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Esto me llevó a preguntarme como aficionado al tenis y como osteópata profesional, lo acontecido durante el partido, e investigar y reflexionar un poco sobre que dice la evidencia actual en relación a la manipulación espinal dorsal y sus efectos sobre el dolor de hombro.

Según Michener LA y Kardouni JR, parece que la evidencia para guiar el uso de la manipulación espinal (SMT) dorsal en los pacientes con dolor de hombro es limitada, estos autores concluyen que la percepción y expectativa que tienen los pacientes de la técnica tiene efecto beneficioso tanto en el momento de describirla verbalmente como después de la familiarización con el tratamiento siendo igual se realice el empuje final (thrust) o no, y parece según los investigadores que carece de efecto sobre el ROM activo del hombro.

Diferentes trabajos van en este mismo sentido, parece que la manipulación dorsal aislada carece de efecto sobre el ROM (rango articular) del hombro. Un estudio controlado aleatorizado, con 50 sujetos sintomáticos con impigment en relación a 47 sujetos asintomáticos a los que se les aplicó una manipulación espinal Haik MN et al., concluyen en relación al dolor y ROM durante la elevación y descenso del brazo que el dolor de hombro durante la elevación disminuye inmediatamente post-manipulación en los pacientes con impigment de manera significativa, sin embargo, no genera cambios clínicamente relevantes en la cinemática escapular.

En otro estudio realizado con sujetos sanos, por tanto sin impigment, y con seguimiento inmediato postmanipulación dorsal para valorar los efectos de la técnica sobre la cinemática escapular Rosa DP y Alburquerque-Sendín F, et al., con una muestra de 42 participantes asintomáticos jóvenes observaron que la manipulación torácica, en posición sentada no afectó el ritmo escapulohumeral y la cinemática escapular 3D durante la flexión del brazo en dichos sujetos.

Según Kardouni JR et al, en un reciente artículo publicado en la revista J Orthop Sports Phys Ther, donde trataba de estudiar y determinar si la manipulación dorsal altera la cinemática torácica y escapular versus una técnica espinal falsa o simulación, en 52 pacientes con impigment subacromial. Observaron que después de la intervención, no hubo diferencias significativas entre grupos. Ambos grupos mostraron un aumento en la rotación interna de la escápula durante la elevación del brazo, así como mejora del dolor reportado en la escala de dolor de calificación numérica, pero sin cambios significativos entre grupos.

En otro trabajo anterior el mismo autor, en un estudio controlado aleatorio, en el mismo sentido que el anterior publicado en Man Ther y titulado “Immediate changes in pressure pain sensitivity after thoracic spinal manipulative therapy in patients with subacromial impingement syndrome: A randomized controlled study”, evaluó la respuesta al dolor inmediata en pacientes con impigment post manipualción. Esto fue realizado a través de la medición del umbral de dolor a la presión (PPT) sobre estructuras relacionadas como el deltoides, y trató además de evaluar la relación del cambio en la sensibilidad en relación con la percepción de dolor y función del hombro. Concluyendo que no hubo diferencias significativas entre los grupos intervención y control (n=45) en los cambios pre-post-tratamiento en PPT (p ≥ 0.583) ni hubo cambios significativos en el PPT dentro de ninguno de los grupos (p ≥ 0.372) después del tratamiento.

Por otro lado un estudio de Riley SP et al., publicado en la misma revista en 2014, “Thoracic spinal manipulation for musculoskeletal shoulder pain: Can an instructional set change patient expectation and outcome?”, trató de evaluar los efectos de la manipulación dorsal sobre el dolor de hombro pero en función de las expectativas del paciente y el mensaje trasmitido.

El estudio concluye que las expectativas iniciales del paciente así como el mensaje trasmitido de manera positiva, influyen en el resultado positivo de la técnica de manipulación dorsal en relación a la percepción del dolor de hombro de los pacientes.

Por lo tanto en base a todo lo anterior podemos concluir que la manipulación espinal dorsal tiene efectos beneficiosos sobre la percepción del dolor de hombro en pacientes o deportistas con impigment. Que este efecto beneficioso además es dependiente de las expectativas positivas que el deportista tenga en relación a la técnica que se le aplique y el mensaje que le trasmita el terapeuta (positivo o negativo) verbal y no verbal. Cabe recordar aquí que el contacto y nuestras manos también hablan positiva o negativamente.

Las expectativas del paciente en relación a una técnica depende por supuesto de la experiencia previa con la misma, si la experiencia fue positiva reaccionará mejor a la misma situación, que si no lo fue.

Parece que la manipulación espinal dorsal aislada según las investigaciones actuales carece de efecto sobre el ROM activo del hombro.

Quiero resaltar aquí dos cosas: las investigaciones están hechas sobre una manipulación espinal aislada, que como la famosa foto, es un acontecimiento aislado, un momento, y que por tanto no describe todo lo posiblemente acontecido ni cronológicamente ni por ende fisiológicamente.

No olvidemos que Murray fue atendido durante tres minutos, donde no recibió solo la famosa técnica, también recibió otro tipo de maniobras de terapia manual, sobretodo dirigida a relajar tejidos blandos y mejora del control motor de la cintura escapular, es decir algo que se podría aproximar más a un tratamiento, eso sí, de tres minutos.

Tal vez la asistencia recibida en un momento clave del partido, hizo que Murray se sintiera mejor de su dolor de hombro, tal vez ese dolor solo estaba en su cabeza y esos tres minutos fueron decisivos, tal vez solo necesitaba tomar aire, tal vez la expectativa del deportista sobre la técnica y la asistencia y el mensaje recibido era lo necesario para ganar el partido, tal vez como parte de la opinión publica comentó, fuera simple estrategia en un momento clave de partido, para romper a Seppi. Fuera como fuere el caso es que Murray acabó venciendo.

Recordemos que el deporte de élite es altamente exigente y complejo, al igual que la fisiología humana. Y que hay momentos decisivos, claves, donde un segundo, una foto, te separa de vencer o ser vencido.

Como siempre, un placer compartir.

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IMPORTANCIA DE LA MOVILIDAD NEURAL EN LA PUBALGIA DEL FUTBOLISTA

Ayer, 25 de mayo de 2015, tuve la oportunidad de participar como ponente en el XIX Congreso anual de la AEMEF (Asociación Española de Médicos de Equipos de Fútbol). En la mesa de fisioterapia deportiva, donde me reencontré con grandes amigos y compañeros, con los que compartí un rato agradable hablando sobre la “Importancia de la movilidad neural en la pubalgia del futbolista” , y que paso a resumir en la siguiente entrada, que además podéis visualizar en el siguiente enlace.

Importancia de la movilidad neural en la pubalgia del futbolista

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“Sabemos que durante la dinámica el nervio debe deslizar entre los distintos planos miofasciales de manera correcta. Cualquier alteración de la macro o micromovilidad neural sea por tensión o compresión, o déficti de deslizamiento va a ser causa de disfunción nerviosa, alterando el aporte vascular intrínseco del nervio periférico, y generando irritación neural por proceso inflamatorios, dolor nociceptivo neural, irritación neural (lesión neural menor), que puede contribuir a los síntomas inguinopúbicos del futbolista.

Por lo tanto la disfunción neural conlleva un déficit vascular a nivel de los vasanervorum e irritación de los nervinervorum.

Cuando la lesión acontece a nivel de las raíces lumbares de L2-L4 y/o plexo lumbar o alguna de sus ramas, y se mantiene en el tiempo conlleva irritación neural crónica, fuente de impulsos ectópicos que pueden afectar la región inguinopúbica, transmitidos a través del tejido conectivo del nervio y en el caso de que las raíces o ramas pertenezcan al nervio obturador debilidad muscular subclínica del aductores. Esto conlleva pues una mecnaosensibilidad neural aumentada fuente de síntomas en la pubalgia crónica del futbolista, que además altera su propiocepción y el control motor, y por tanto dificulta los procesos de recuperación y readaptación en caso de estar presente.

Las disfunción neural más frecuente en la pubalgia crónica del futbolista es la del nervio obturador, dándose el conflicto de atrapamiento más frecuente a nivel de su ramo anterior entre el pectíneo y el aductor corto. Generalmente se debe a una densificación del tejido conectivo de la fascia pectínea y aductores por traumatismo repetido en el futbolista y sobrecarga. Esto genera dolor de ingle y región interna del muslo que empeora con el chut y después del ejercicio. Si bien esta es la lesión más frecuente en la pubalgia, no debemos de olvidar al nervio femorocutaneo y al femoral que también pueden estar implicados en la pubalgia.

El estudio de la cadena cinética patológica durante el gesto deportivo nos dará información sobre el posible nervio implicado en la lesión. Por ejemplo, si el dolor en el futbolista aparece durante la conducción en apoyo, y movimientos repetitivos de abducción de cadera en carga el conflicto puede ser del obturador. Si el dolor aparece durante el regate o el cambio de dirección en la pierna de apoyo durante la abducción de cadera en flexión también se puede deber este nervio.

Sin embargo, si el dolor de pubis aparece durante el chut y la carrera, en el movimiento de hiperextensión de cadera con rodilla en flexión se puede deber a un conflicto del nervio femoral. O si aparecen los síntomas durante la conducción con el exterior o la carrera, en aducción de cadera y movimientos repetidos de flexo-extensión puede estar implicado el nervio femorocutaneo. Por tanto el estudio del gesto va a ser importante en el hallazgo de la disfunción neural, y de la sobrecarga neural implicada en la pubalgia.

Sin embargo, debemos confirmar esto mediante los test neurodinámicos conocidos para estos nervios, ejecutados en la secuencia concreta para desafiar la mecanosensibilidad neural y que deben reproducir la clínica del futbolista. Dos test serán los test neurodinámicos de referencia en la pubalgia, el test neurodinámico específico del obturador y el femoral slump test.

Si alguno de estos test es positivo y el hallazgo es relevante, habrá que integrar en el tratamiento fisioterápico de la pubalgia la neurodinámica. Para devolver la movilidad, deslizamiento y capacidad de soportar tensiones al nervio durante la práctica deportiva.

El tratamiento de la movilidad neural se hará en progresión desde ejercicios de poca intensidad inicialmente a ejercicios de mayor intensidad y activos conforme la pubalgia mejore. Dentro del proceso recuperador del paciente si los hallazgos neurales son relevantes si priorizará más en la movilización neural y si son poco relevantes priorizaremos en el tratamiento miofascial o de la interface, tratamiento de disbalances articulares y musculares.

Nuestros objetivos en el tratamiento neural de la pubalgia van a ser que el futbolista soporte la tensión y compresión neural activa asociada al gesto deportivo sin dolor. Que sea capaz de trabajar en carga neural sin síntomas inguinopúbicos, mejore su propiocepción y se reincorpore lo antes posible a la competición y al mismo nivel previo a la lesión (sin secuelas, ni recaídas).

Para concluir podemos decir que la disfunción neural en la pubalgia se puede beneficiar de la movilización neural. Si el sistema nervioso es capaz de soportar cargas el gesto deportivo será óptimo y disminuirán los síntomas del atleta. Mejorará su función neuromuscular y propioceptiva al disminuir su mecanosensibilidad. Favorecerá la reincorporación inmediata del futbolista a la competición, sin las temidas recaídas. Por tanto la movilización neural activa debería integrarse dentro de los programas preventivos de los equipos de fútbol, sobre todo en la élite”.

Como siempre un placer compartir.


FASCIA, NERVIO Y DISFUNCIÓN SOMÁTICA OSTEOPÁTICA

En osteopatía definimos la disfunción somática como la alteración de la función normal de cualquier elemento somático corporal: el músculo, la articulación, el nervio, el componente vascular o linfático, y por supuesto el tejido conectivo, la fascia.

Consideramos que hay disfunción somática cuando existe alteración de la sensibilidad del tejido, generalmente aumentada, cambio tisular generalmente densificado, cuando hay una asimetría o mala alineación o desequilibrio y además existe una disminución de la movilidad o flexibilidad, rigidez (STAR).

La investigación etiológica de la disfunción somática, debe incluir un diagnóstico completo basado en: anamnesis, inspección visual estática y dinámica del paciente, palpación, test ortopédicos, test funcionales, exploración de los ROT, test de movilidad global y analítica. Y por supuesto el apoyo de pruebas complementarias.

Aquellos que nos dedicamos a clínica identificamos las zonas de disfunción o restricción, a través de esa diferencia perceptible respecto a lo considerado normal para esa estructura y sujeto concreto. En base a nuestra experiencia previa, o en relación al lado sano si lo hay.

Lo realizamos básicamente a través de la palpación manual, o los test de extensibilidad, muscular, articular, neural. La palpación manual como diagnóstico en osteopatía ha sido validada parcialmente por Fryer et al. Los test manuales aumentan potencialmente su fiabilidad cuando se realizan varios (3-4) para evaluar una misma disfunción. Aunque hay algunos perfectamente validados, no todos están validados y en otros su fiabilidad individual es muy pobre (seguimos trabajando en ello).

Dentro de la evaluación del tejido miofascial, como causa de la facilitación y disfunción somática, debemos incluir necesariamente los test de extensibilidad muscular, balance y control motor de los grupos musculares asociados a la disfunción fascial, y el estudio del end feel, o sensación final del movimiento y también del recorrido. Todo esto nos aporta información del comportamiento y función miofascial que debemos integrar en nuestra evaluación clínica.

Actualmente, el deslizamiento entre las capas del tejido fascial, neural, vascular visceral y muscular ha sido reconocido como una forma potencialmente importante de disfunción somática. Más que el deslizamiento, la falta de el mismo, formaría parte del componente restrictivo de movilidad de la disfunción somática.

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El deslizamiento intertisular es una función relativamente poco explorada de muchos tejidos blandos, consiste en la capacidad de moverse unas capas de tejido respecto a otras, y en general la capacidad de acomodarse a los movimientos de las estructuras adyacentes.

Esta observación entre otras, hizo cambiar en neurodinámica el concepto de test de tensión neural al de test neurodinámico, donde también se explora la capacidad de deslizamiento del tejido conectivo del nervio y no solo la capacidad de soportar tensión. La pérdida de deslizamiento y de soportar tensión determina el tipo de disfunción neural, y por supuesto su abordaje a través de la movilización neurodinámica.

En relación con la fascia, parece ser, que los procesos de desestructuración de la matriz extracelular y de densificación del tejido conectivo están asociados a esa pérdida de deslizamiento intertisular, y disfunción somática fascial.

La densidad de la fascia toracolumbar superficial se incrementa notablemente en personas con dolor de espalda baja, en comparación con los que no presentan este dolor. En un estudio de 2011, Langevin et al., observaron la densificación y espesamiento fascial por ultrasonografía con una marcada reducción del potencial de deslizamiento de las capas más profundas de la fascia toracolumbar, en pacientes con lumbalgia baja. Algo similar ha sido observado en el ECOM y escalenos en pacientes con dolor cervical crónico.

Las formas de evaluación del deslizamiento son varias, desde la palpación dentro de una exploración exahustiva, a la observación de la postura y observación del movimiento funcional, que pueden ofrecer oportunidades adicionales para la identificación de restricciones existentes entre las capas fasciales, así como de test de movilidad dinámicos o de tensión/extensibilidad.

Además actualmente muchos fisioterapeutas y osteópatas hemos incorporado en consulta la ecografía musculoesquelética, donde podemos evaluar a tiempo real el deslizamiento entre planos mioaponeuróticos y fasciales durante el movimiento activo, y cambios de densidad por colorimetría, a través de la sonoelastografía, de la que ya hablé en un post allá por 2010 y que podéis rescatar de este blog.

Restablecer la función de deslizamiento y devolver la viscoelasticidad al tejido conectivo deben ser por tanto uno de nuestros objetivos cuando tratamos la fascia o el nervio como elemento disfuncional.

Parece ser que distintas técnicas manuales o instrumentalizadas, pueden aplicarse con éxito según la literatura actual para el tratamiento de la disfunción fascial, algunas con un objetivo mayor sobre el deslizamiento, y aumento del ácido hialurónico intertisular y por tanto en la mejora de la lubricación, y otras técnicas con más efecto sobre el entrecruzamiento y orientación de las fibras de colágeno, estados de agregación de la matriz extracelular y viscoelasticidad del tejido conectivo denso.

Técnicas estructurales, tanto activas como pasivas aplicadas contra la barrera de restricción, parece que tiene un efecto que puede resultar terapéutico sobre la disfunción somática fascial. Así como las técnicas de movilización neurodinámica parecen tenerlo sobre la disfunción somática neural.

Como siempre, un placer compartir.

Bibliografía:

-Langevin, Helene M., et al., 2011. Reduced Thoracolumbar Fascia Shear Strain in Human Chronic Low Back Pain BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 12, p. 203

-Martínez Rodríguez et al., 2013. Mechanistic basis of manual therapy in myofascial injuries. Sonoelastographic evolution control. JBMT 17 (2), 221-234.

-Myers, T., 2013. Anatomy Trains, third ed. Elsevier, Edinburgh.

-Parmar, S., Shyam, A., Sabnis, S., 2011. The effect of isolytic contraction and passive manual stretching on pain and knee range of motion after hip surgery: a prospective, double- blinded, randomised study. Hong Kong Physiother. J. 29, 25-30.

-Roman, M., Chaudhry, H., Bukiet, B., et al., 2013. Mathematical analysis of the flow of hyaluronic acid around fascia during manual therapy motions. J. Am. Osteopath. Assoc. 113 (8), 600-610.

-Dowling, D., 1998. S.T.A.R.: a more viable alternative descriptor system of somatic dysfunction. Am. Acad. Appl. Osteopath. J. 8 (2), 34-37.

-Fryer, G., Morris, T., Gibbons, P., et al., 2006. The electromyographic activity of thoracic paraspinal muscles identified as abnormal with palpation. J. Manipulative Physiol. Ther. 29 (6),437-447.

-Chaitow L. J Bodyw Mov Ther. 2014. Somatic dysfunction and fascia’s gliding potential. 18, 1-3.


TERAPIA MANUAL Y RADICULOPATÍA CERVICAL

La presente entrada ha sido elaborada por Adriana Orozco y Carmela Mantecón bajo mi supervisión, alumnas de primero de grado de la Universidad Europea de Valencia.

Es para mi un placer compartirla con todos vosotros, bajo su consentimiento, buena lectura.

Introducción

La radiculopatía cervical es la descripción clínica de dolor y síntomas neurológicos que son resultado de cualquier tipo de condición que irrita un nervio en la columna cervical. Cualquier condición que perjudica o de algún modo irrita alguna raíz  cervical puede causar radiculopatía cervical.

Objetivos

El objetivo de este trabajo fue evaluar diferentes artículos de los profesionales sanitarios que usan la terapia manual para tratar la radiculopatía cervical hasta el momento actual. Además, vamos a ver cuáles son los beneficios y las desventajas de los tratamientos propuestos desde un punto de vista conservador, y, al final haremos una conclusión sobre si la terapia manual es útil o no para tratar esta patología.

Método

Se realizó la revisión bibliográfica de algunos artículos a partir del año 2012 a la actualidad, también se revisaron algunos artículos previos al citado año y que nos parecieron relevantes desde el punto de vista clínico. Se revisaron las siguientes bases de datos científicas: PUBMED, PEDro, SCielo y Google Académico.

Resultados & Discusión

La Radiculopatía Cervical es una entidad común en la consulta fisioterapéutica, es indispensable saber reconocerla y diferenciarla de otras patologías para establecer un adecuado tratamiento ya que uno de los principales problemas que se tiene en la clínica es la dificultad para diagnosticarla correctamente, debido a la disparidad en los criterios de inclusión, por lo tanto el correcto diagnóstico diferencial es básico. Se han propuesto unos test básicos que parecen tener una mayor relevancia en el diagnóstico de la entidad patológica referenciada y que todo terapeuta manual debería conocer:

-Test de Spurling

-Test de distracción

-ULNT´s

La radiculopatía cervical es una patología cuya etiología es multifactorial, entre los que se encuentran no sólo la edad (más frecuente en sujetos por encima de 50 años) o lesiones traumáticas (latigazo cervical), también hay factores de tipo genético, metabólico, bioquímicos y psicosociales que deben tomarse en cuenta en su diagnóstico y terapia.

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Se ha observado en la mayor parte de los casos y estudios revisados que los pacientes con radiculopatía cervical presentan un ROM cervical en rotación inferior al 60% de lo considerado normal, parece que mediante las diferentes técnicas manuales revisadas en la literatura, la mayor parte de ellos aumentan su movilidad.

No debemos olvidarnos que aunque en la mayoría de los casos la terapia manual genera cambios positivos, si esta no es aplicada por una persona capacitada para ejercerla, puede provocar grandes daños e incluso empeorar situaciones que podrían haber sido resueltas.

Sin embargo nosotros no deberíamos olvidar que cada día nuevas ideas y métodos aparecen, lo que significa que probablemente que en varios años, puede resultar que aquello que creemos que es útil ahora, puede ser remplazado en el futuro.

Esto es una responsabilidad importante para el fisioterapeuta y profesional que se precie, que debe de estar al día y revisar la literatura de manera continua e introducirla como una actividad más dentro de su desarrollo profesional. El diagnóstico diferencial y el razonamiento clínico es la base de todo. 

Conclusión

Mediante el análisis de diferentes artículos se ha comprobado que la terapia manual es eficaz para la radiculopatía cervical no sólo para la reducción del dolor, sino para mejorar la función, la discapacidad y la amplitud de movimiento.

Pero no sólo la terapia manual es útil, como podemos ver en el ensayo clínico en octubre de 2009, donde el collarín es más eficaz que la terapia manual.

La terapia manual y el ejercicio asociados dan un mejor resultado y con el seguimiento y adhesión correcta por pate del paciente  tienen mejores resultados en el paciente tanto funcionales como en la disminución del dolor, y reducen tanto la intensidad como el tiempo de padecimiento.

En conclusión, el tratamiento más usado en la clínica es la terapia multimodal, entre las que se encuentran y podemos destacar por sus resultados, las técnicas de tracción cervical, movilizaciones articulares, incluídas técnicas de HVLA, técnicas #neurodinámicas y técnicas de energía muscular.

Referencias

Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomisedtrial. Kuijper B1Tans JTBeelen ANollet Fde Visser M.BMJ. 2009 Oct 7;339:b3883. doi: 10.1136/bmj.b3883.

[Observation on short and long-term effects of cervical spondylotic radiculopathy treated with abdominal acupuncture plus Long’s bone-setting manipulation]. [Article in Chinese] Fan DH1Liu GWang TCHuang FWang XYZeng HWZhou FXYao GXChen XLXu RDLi Y. Zhongguo Zhen Jiu. 2010 Nov;30(11):909-12.

Manual physical therapy, cervical traction, and strengthening exercises in patients with cervical radiculopathy: a case series. Cleland JA1Whitman JMFritz JMPalmer JA. J Orthop Sports PhysTher. 2005 Dec;35(12):802-11.

Murillo C. A. Radiculopatía Cervical. Revista Medicina Legal de Costa Rica 2012. Vol. 29 (2). ISSN 1409-0015

Paanalahti et al. Adverse eventsaftermanualtherapyamongpatiensseeking care for neck and or back pain : arandomizedcontrolled trial. BMC. MusculoskeletalDisorders. 2014. 15:77.

Dedering A.,Halvorsen M.,Cleland J., Svensson M., Peolsson A., Neck-specific training with a cognitivebehaviouralapproachcomparedwithprescribedphysicalactivity in patients with cervical radiculopathy: a protocol of a prospective randomisedclinical trial.


LESIONES NEURALES DEL ATLETA

Las lesiones neurales agudas en el deporte son raras, y se producen por trauma o golpe directo. Sin embargo cuando se producen son las que presentan peor pronóstico.

Son más frecuentes las lesiones crónicas secundarias a microtraumatismos repetitivos, con la consecuente inflamación neural. Estas lesiones están asociadas al gesto deportivo y a la sobrecarga del deporte practicado. Se generan disfunciones neurales por atrapamiento que repercuten en la capacidad de deslizamiento y soporte de tensión del nervio periférico (Lorei MP 1993, Schmid AB 2013), y por tanto en la mecanosensibilidad.

La periodización, el uso de material y los implementos adecuados, la técnica correcta, el descanso y la nutrición son las bases de la prevención donde yo añadiría la automovilización #neurodinámica, que podemos trabajar en cadena cinética cerrada o abierta según el objetivo y el deporte en cuestión.

El examen físico de estas lesiones en el atleta se basa en un exploración exhaustiva y un conocimiento importante de la anatomía. Los test neurológicos, ortopédicos, la palpación neural y de la interface y los test de provocación neurodinámicos son los pilares de dicha evaluación. Que en caso necesario acompañaremos de pruebas de electromiografía y/o ultrasonografía.

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Atendiendo a la frecuencia de estas disfunciones por regiones anatómicas en el deporte podemos destacar las siguientes:

En el hombro, la lesión traumática del nervio espinal accesorio, causada por un golpe en cabeza-cuello y que en casos graves produce la parálisis del trapecio con preservación del músculo esternocleidomastoideo.

El síndrome de los desfiladeros escapulotorácicos es relativamente frecuente en nadadores.

La lesión del nervio torácico largo con debilidad o parálisis en casos graves del músculo serrato anterior se asocia a jugadores de voleyball y gimnastas.

Una lesión del nervio supraescapular puede simular un desgarro del manguito rotador con dolor una debilidad del manguito de los rotadores. Es una disfunción frecuente en el basket, y en el bodybuilding.

Lesión del nervio axilar y su disfunción a menudo es secundaria a una luxación anterior del hombro o disfunciones de anterioridad de la glenohumeral.

En la región del codo, la parálisis del nervio musculocutáneo se ve en los levantadores de pesas con la debilidad de los flexores del codo y disestesias del antebrazo lateral.

El síndrome pronador del nervio mediano en el codo y el atrapamiento del nervio interóseo posterior del radial es común entre los jugadores de tenis.

Neuritis cubital en el codo es común entre los lanzadores de béisbol, y los boxeadores.

En la muñeca, el rey es el síndrome del túnel carpiano, neuropatía más común del miembro superior, también en el deporte y que está causada por la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano.

La parálisis o disfunción del nervio cubital en la muñeca se ve entre los ciclistas y da como resultado la debilidad de agarre y entumecimiento de los dedos 4-5.

Las lesiones del muslo, incluyen la parálisis del nervio cutáneo femoral lateral causada por trauma directo en la cara anterolateral del muslo con disestesias y parestesias en esa región sin déficit motor. Más frecuente es la lesión crónica no traumática del mismo en pacientes con distensión o ptosis abdominal por la elongación neural asociada del nervio, antes de pasar junto a la EIAS.

La lesión del nervio femoral es secundaria a un hematoma psoas ilíaco en deportes de alta energía. Su disfunción se produce sobretodo en deportes que usan la hiperextensión de cadera con flexión de rodilla, como el fútbol. Generando debilidad del cuádriceps y entumecimiento en la cara anterior del muslo.

Una lesión del nervio ciático puede indicar una cadera luxada si es por trauma agudo. La disfunción neural del ciático es la más frecuente del miembro inferior en el deporte, siendo el test de elección el SLR, test neurodinámico, por otro lado con mayor evidencia del miembro inferior.

En la pierna y el pie, la lesión del nervio peroneo común puede ser debida a un golpe directo o una lesión por tracción, su disfunción genera debilidad muscular en la dorsiflexión y parestesias en el dorso del pie. La lesión de sus ramas terminales la superficial y la profunda, suele asociarse a un síndrome compartimental por sobreesfuerzo. Frecuente en bailarinas de ballet y corredores de larga distancia, así como en jugadores de baloncesto por trauma directo.

El síndrome del túnel tarsiano es una lesión a la compresión del nervio tibial posterior causado por la flexión dorsal repetitiva del tobillo, es común entre los corredores y escaladores, también en los jugadores de futbol, baloncesto y balonmano (Akuthota V 2006).

De todos los atletas, aquellos que más probabilidades tienen de sufrir lesión neural o mayor riesgo de disfunción de los nervios periféricos son los que practican fútbol, hockey y béisbol (Toth C 2009).

Sabemos que la inflamación neural juega un papel importante en el desarrollo y la progresión del dolor neuropático después de una lesión compresiva de carácter crónico, la más frecuente en el ámbito deportivo y esta es posible disminuirla con las técnicas de movilización neural o #neurodinámica (da Silva JT et al. 2014).

Como siempre un placer compartir.


SOBRE EL DESLIZAMIENTO Y VALIDEZ CLÍNICA DE LA NEURODINÁMICA

La #neurodinámica está creciendo junto a la terapia manual, gracias a la investigación y la integración clínica de aquello que se investiga, no siempre fácil.

Aunque esa integración está lejos de lo que entendemos como óptimo, es un camino válido. El famoso “a mi me funciona” va perdiendo credibilidad si es que alguna vez la tuvo, ahora toca apoyar lo que hacemos con evidencia, entendiendo por evidencia: las preferencias del paciente, nuestra buena praxis y experiencia clínica previa y por supuesto lo que está publicado e investigado en relación a la dolencia y la terapia a aplicar al paciente que tenemos delante considerando sus características biopsicosociales propias.

En relación al modelo conceptual de la #neurodinámica dos elementos siempre han sido motivo de controversia o ha generado dudas respecto al mismo y su aplicación clínica:

El primero, el sistema nervioso es inseparable de la interface, y por tanto no se puede movilizar de manera dirigida o específica a través de las técnicas o test pasivos neurales que usamos.

El segundo elemento es la validez terapéutica de las técnicas neurodinámicas como tratamiento exclusivo, escasamente investigadas sin asociación a otras modalidades de terapia.

Bien en repuesta a estas dos dudas o cuestiones en relación a la movilización y tratamiento neural, que muchas veces me hacen los alumnos en los cursos que imparto desde hace años en esta materia, han surgido recientemente dos estudios, que creo deberíamos conocer tanto aquellos que amamos este campo de la terapia manual como sus detractores, también interesados en ella aunque de una manera distinta.

En relación al primer punto deslizamiento neural dirigido o específico, es posible, la respuesta parece ser que es sí, lógicamente con una correcta secuenciación y ejecución técnica. Recientemente en 2014, ha surgido un estudio publicado en Spine en esta línea en relación al test de elevación pasivo de la pierna recta (SLR). En el su autor Rade M, trató de evaluar el dudoso deslizamiento neural, en este caso de la médula en sentido caudal y de manera no invasiva a través de RM.

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En este trabajo se evaluó el desplazamiento del cono medular con respecto a la placa terminal vertebral de la vértebra adyacente durante el SLR pasivo, se cuantificó y se comparó con la posición del cono en la posición neutra (anatómica).

Cada movimiento se realizó dos veces para la evaluación de la reproductibilidad. El estudio se realizó en sujetos asintomáticos y las mediciones se repitieron por 2 observadores.

En comparación con la posición neutra (anatómica), el cono medular se desplazó caudalmente en el canal espinal por 2,31 ± 1,2 mm en la elevación derecha (p ≤ 0,001) y 2,35 ± 1,2 mm en la izquierda (p ≤ 0,001).

Los datos muestran que la médula espinal en la región dorsolumbar se desliza distalmente en respuesta a la prueba SLR, con una alta reproductibilidad y consistencia. El autor observó además que ese deslizamiento es aproximadamente del doble, si en lugar de hacer el SLR se hace el SLR bilateral, con elevación de las dos piernas a la vez.

Supone pues un inicio para poder desarrollar estudios en este sentido en pacientes con radiculopatía o alguna otra disfunción neural.

En relación al segundo punto, validez clínica de la neurodinámica, aquí la cosa se complica, pues existen pocos estudios que evalúen resultados siguiendo el método científico de la terapia aplicada a pacientes reales.

Aunque en este sentido otro estudio surgido recientemente, “Radial Nerve Mobilization Reduces Lateral Elbow Pain and Provides Short-Term Relief in Computer Users” (Arumugam V et al., 2014), aunque con bastantes limitaciones, evaluó el efecto de la movilización neural del nervio radial y sus efectos en la reducción del dolor en la epicondilalgia lateral en pacientes con ULNT2b positivo.

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En el se reclutaron 41 informáticos que habían experimentado el dolor lateral en el codo durante una media de 2,87 meses. Los participantes calificaron el dolor utilizando una escala numérica verbal. La tensión y disfunción neural fue testada a través del ULNT radial en ambos miembros superiores. Se movilizó el nervio radial usando una serie de 8 oscilaciones y se repitió 3 veces con un minuto de descanso entre series. Se realizaron mediciones pre-post con una disminución significativa del dolor post-intervención de manera inmediata.

De estos dos estudios podemos concluir que tenemos mucho trabajo por delante, pero parece que el deslizamiento neural dirigido y específico se produce, y que la #neurodinámica empieza a funcionar y a caminar, integrando investigación, laboratorio y clínica.

“A mí me funciona”, pero ya estoy más cerca de saber porqué.

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NEURODINÁMICA Y REGENERACIÓN NEURONAL PERIFÉRICA

La inflamación neural juega un papel importante en el desarrollo y la progresión del dolor neuropático después de una lesión compresiva de carácter crónico o síndrome compresivo. Existe por tanto un relación clara entre fisiopatología neural y patomecánica del SNP.

Estudios recientes han indicado que el factor inducido por hipoxia 1α (HIF-1α) es crucial en la inflamación e irritación del nervio periférico, y que este disminuye tras diversos tratamientos de fisioterapia no invasiva.

Sabemos que en la disfunción o lesión neural predominan factores vasculares e hipoxia, respecto a factores puramente mecánicos o físicos en dicho proceso de inflamación.

La movilización neural o #neurodinámica ha sido efectiva clínicamente en el tratamiento y recuperación de pacientes con dolor neuropático aunque sus efectos y mecanismos de actuación no están todavía claros.

Sabemos a día de hoy que las neurotrofinas son fundamentales en la regeneración y crecimiento axonal, así como en la remielinización tras una lesión neural.

En un reciente estudio da Silva JT et al. 2014, han examinado los efectos de la movilización neural en la regeneración de nervio ciático después de la lesión por compresión crónica inducida, en ratas adultas macho.

Estas ratas fueron sometidas a movilización neural durante diez sesiones, empezando transcurridos catorce días desde la lesión compresiva neural, la sesiones de movilización y trabajo neurodinámico.

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Posteriormente los nervios de las ratas del estudio se analizaron mediante microscopía electrónica de transmisión, se analizó el factor de crecimiento neuronal (NGF) y la proteína mielina cero (MPZ). Tras el análisis se observó un aumento de NGF y MPZ en las ratas cuyos nervios fueron sometidos a compresión crónica y a movilización neural.

El estudio de microscopia electrónica reveló que las muestras sometidas a compresión y movilización neural tuvieron un alto número de axones con vainas de mielina de espesor normal y menos fibrosis interaxonal, que aquellas muestras sometidas a compresión sin movilización posterior.

Estos datos sugieren que la movilización neural es eficaz para facilitar la regeneración de nervios periféricos en ratas, y que el factor de crecimiento neuronal y la proteína mielina cero están involucrados en este efecto.

Por otro lado, en este mismo sentido, ha sido estudiada la acción del láser de baja potencia con el fin de determinar su validez en el tratamiento del dolor neuropático. Hsieh YL et al. 2012, investigaron los efectos del láser de baja potencia y su acción sobre el factor de crecimiento neuronal (NGF).

Los tratamientos se realizaron en ratas, con compresión y lesión del nervio ciático inducida por ligadura, mediante láser de baja potencia con irradiación (intervención) o irradiación simulada (control). Los tratamientos se llevaron a cabo en los sitios de compresión neural durante 7 días consecutivos.

Los efectos del láser se midieron mediante índices funcionales para los nervios ciático, tibial y peroneo. También se realizaron análisis histopatológicos y de inmunoensayo.

Tras el estudio se observó que la terapia láser de baja potencia mejoró significativamente los índices funcionales de los individuos tratados y aumentó significativamente la cantidad del factor de crecimiento neuronal (NGF).

De estos dos interesantes trabajos podemos concluir que la combinación de técnicas neurodinámicas asociadas al uso local del láser de baja potencia en la zona de conflicto neural es un enfoque terapéutico clínicamente aplicable para mejorar la hipoxia tisular, y la vascularización así como la inflamación en la neuropatía por atrapamiento, así como para favorecer la regeneración axonal y mielínica del nervio periférico, por lo menos en ratas.

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EL TERCER PUENTE MIODURAL, ANATOMIA, FUNCIÓN Y TERAPIA MANUAL

Desde hace tiempo que es conocida las conexiones a través de tejido conectivo de la duramadre con la musculatura suboccipital, menos conocida es su función y la finalidad.

El puente miodural o mejor dicho, los puentes miodurales, son una relación anatómica a través de tejido conectivo que cruza el espacio epidural a nivel cervical alto, y que conecta la fascia de la musculatura suboccipital con la duramadre espinal con funciones tanto activas como pasivas de anclaje y estabilidad de la médula espinal.

Parece ser que estos anclajes miofasciales o puentes miodurales  son sensores involucrados en el monitoreo y controladores de la tensión dural con el fin de evitar la invaginación de la duramadre y mantener la permeabilidad de la médula espinal así como la fluctuación correcta del LCR (líquido céfalo raquídeo).

El fallo de este sistema miofascial de anclaje y conexión acitva, podría ser la causa de un flujo de LCR alterado, con cambios en la función sensomotora, en el control cráneo cervical y ser causa o parte de las cefaleas cervicogénicas y disfunciones neurales de tensión o deslizamiento, neurodinámica de la duramadre.

En un artículo reciente Enix et al. 2014, han descrito la existencia de otra conexión miodural hasta ahora desconocida entre el músculo oblicuo inferior y la duramadre, defendiendo las funciones comentadas con anterioridad y las implicaciones clínicas tras una interesante revisión bibliográfica.

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La modulación de la tensión dural puede iniciarse a través de un reflejo propioceptivo a través de cierta tensión o contracción de la musculatura suboccipital. Parece ser que durante los traumas del raquis cervical en hiperextensión o hiperflexión, se podrían estimular los músculos profundos suboccipitales y transmitir fuerzas de tracción a través del puente miodural a la duramadre.

Se le han otorgado a los puentes miodurales, tras muchas especulaciones las siguientes funciones:

  • Estabilización de la duramadre.
  • Respuesta refleja propioceptiva de puesta en tensión dural.
  • Protección del la duramadre a la compresión e invaginación durante la hiperextensión.
  • Evitar la traslación anterior de la duramadre durante le mecánica de flexión cervical y evitar la compresión, colaborando con la función propioceptiva y estabilizadora de los ligamentos epidurales posteriores, debido sobretodo al alto contenido en husos neuromusculares del recto posterior menor.
  • Estabilización activa de la duramadre y la médula espinal.
  • Sistema de control y de tensión que protege la dura de la lesión durante el whiplash cervical.
  • Favorecer la correcta circulación del LCR durante los movimientos de extensión de la cabeza.
  • Protección de la médula espinal y del SN.
  • Mantener a través del reflejo miotático la integridad del espacio subaracnoideo.

Además se ha observado en disección que la tracción manual sobre el recto posterior menor de la cabeza, provoca el movimiento de la raíz espinal dentro de varios niveles cervicales. Dado que el área de sección transversal del recto posterior mayor de la cabeza es más grande que la del recto posterior menor puede ser que este ejerza un efecto mayor sobre la tracción y por lo tanto sobre las funciones atribuidas al puente miodural sobre la duramadre.

Parece ser que el tercer puente miodural descubierto recientemente, conexión miodural con el oblicuo inferior tiene funciones similares a los dos anteriores, teniendo este una relación anatómica mucho mayor con el recto posterior mayor.

Kahkeshani y Ward indicaron que esta conexión directa que une el sistema músculo-esquelético a la duramadre proporciona una explicación mecánica de la eficacia de la terapia manual cervical y el tratamiento manipulativo mediante técnicas de alta velocidad en la cefalea cervicogénica.

Será necesario seguir realizando estudios de investigación histológicos, anatómicos y biomecánicos de esta interesante región anatómica, así como seguir estudiando la efectividad de nuestras técnicas de terapia manual, manipulación vertebral, osteopatía, neurodinámica o tratamiento miofascial.

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FASES CLÍNICAS Y EXPLORACIÓN MANUAL DE LA OSTEÍTIS DE PUBIS

Hemos tratado en otras ocasiones el enfoque que proponemos a la hora de explorar físicamente a pacientes con osteítis de pubis o pubalgia.

No voy a entrar en la necesidad de la exploración a distancia del problema, ya que como sabemos la sínfisis es víctima y no causa del problema salvo en muy contadas ocasiones, raramente observadas en la práctica clínica diaria. Por este motivo, para nosotros la visión global del paciente es prioritaria. No podemos olvidar explorar la postura y el morfotipo, y como elementos claves la biomecánica de: el pie, las articulaciones sacroiliacas, la coxofemoral y la charnela dorsolumbar.

Dicho esto voy a pasar a describir lo que podríamos denominar exploración manual local de la sínfisis púbica, la cual la vamos a realizar a través de la palpación y los test de provocación.

A la palpación en caso de osteítis de pubis, la sínfisis púbica se encuentra dolorosa, inflamada, y de consistencia blanda, especialmente en fase aguda. Con diferente “stiffness” del lado patológico respecto al contralateral en caso de problema unilateral sobretodo en fases iniciales del cuadro.
Sabemos que el pubis es extremadamente sensible en condiciones normales, no patológicas, por lo que el dolor a la palpación no es muy determinante, sin embargo, según Vleeming 2008, en caso de lesión existe dolor refractario a la palpación durante los segundos posteriores a la retirada de presión sobre el pubis que no ocurre en sujetos sanos, indicativo de sufrimiento púbico.

En cuanto a un test ortopédico de provocación en terapia manual, nosotros usamos como test de elección la maniobra de Grava ya comentada en algún post anterior.
Sin embargo, otros autores como Rodríguez C 2001 o Malliaras P 2009, proponen otro test conocido como Squeeze test de pubis, donde el paciente se encuentra en decúbito supino, con las dos rodillas y caderas flexionadas a 90º, triple flexión de MMII. El terapeuta coloca su puño entre las rodillas y le solicita al paciente que realice una contracción isométrica apretando el puño del terapeuta. Si el test reproduce el dolor del paciente se considera positivo.F1.large_580x435

Además de la exploración manual consideramos de interés una clasificación clínica de la osteítis de pubis en deportistas, que debemos conocer los terapeutas manuales. Esta clasificación se realiza en base a la presentación de los síntomas y su localización, en 4 fases para definir los estadios evolutivos de dicha patología:

Fase I: dolor unilateral, preferentemente en el lado dominante, con dolor inguinal y referido a la musculatura aductora. El dolor es de características mecánicas, desaparece después del calentamiento previo y reaparece después del entrenamiento.

Fase II: dolor bilateral, en la región inguinal y a lo largo de la musculatura aductora. En ocasiones puede aparecer en la región suprapúbica. El dolor se reagudiza después de cada entrenamiento.

Fase III: síntomas bilaterales, el dolor se extiende a la zona suprapúbica y abdominal. Presenta el dolor durante el entrenamiento, sobretodo al chutar, esprintar, pivotar, saltar y habitualmente no puede cumplir los objetivos del entrenamiento y el deportista debe abandonarlo.

Fase IV: dolor generalizado y acostumbra a irradiar a la zona lumbar y sacroiliaca. Aumenta al caminar y/o defecar. El paciente relata limitaciones para realizar algunas actividades de la vida diaria.

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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA OSTEÍTIS DE PUBIS Y LA PUBALGIA

La prevención de la osteítis de pubis y la pubalgia, así como de otras lesiones deportivas por sobrecarga debería de ser incluida con normalidad dentro de los programas de entrenamiento de cualquier staff técnico sobre todo en el deporte de élite.
Es cierto que no existen protocolos, de prevención que garanticen las disminución del riesgo de lesión, según la literatura actual, lo cual también supone un problema para los fisioterapeutas y clínicos.
Sin embargo consideramos que hay algunas claves que se pueden seguir en la prevención de las lesiones deportivas y entre ellas de la osteítis de pubis o de la osteopatía dinámica de pubis.

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Con el fin de esclarecer que prácticas reducen el riesgo de lesiones deportivas en el año 2007, Aaltonen S, en una revisión sistemática en las principales bases de datos y llegó tras su revisión a la conclusión que el uso de soportes externos, así como programas de entrenamiento propioceptivo parecen ser efectivos en la prevención de lesiones deportivas.

En este sentido Markus, et al. en 2010 realizó una revisión sistemática de alta calidad, promedio 6 (rango = 5-8). El tamaño promedio de la muestra fue de 1078 sujetos (rango = 114-2020). Todos los ensayos incluyeron como población de estudio adolescentes y atletas jóvenes adultos de entre 12 y 24 años. Las actividades deportivas realizadas periódicamente por estos participantes en el estudio fueron: deportes de la escuela y club deportivo, baloncesto, voleibol, fútbol, balonmano, así como hockey y futbol sala. Los ejercicios propioceptivos y neuromusculares considerados incluyeron en el entrenamiento: el equilibrio, la agilidad, estiramientos, ejercicios pliométricos, ejercicios de carrera, caída y entrenamiento de fuerza.

El objetivo de esta review fue evaluar la efectividad del entrenamiento propioceptivo / neuromuscular en la prevención de lesiones deportivas. Centrándose en los estudios de alta calidad metodológica, los riesgos relativos (RR) y el 95% (IC) fueron utilizados para estimar los efectos del tratamiento.

De un total de 32 estudios relevantes, se consideraron 7 estudios metodológicamente bien realizados para esta revisión. El análisis agrupado reveló que la propiocepción fue efectiva para reducir el riesgo de lesiones en miembros inferiores de manera significativa (p< 0,01). Siendo el entrenamiento propioceptivo más efectivo en atletas con antecedentes de lesión que en los que no tenían antecedentes. Esto es interesante pues sabemos el alto nivel de recaídas que caracteriza a la osteítis de pubis y la osteopatía dinámica, mayor además en hombres que en féminas deportistas.

En conclusión, existe evidencia de que el equilibrio o programas multifacéticos de entrenamiento propioceptivo y neuromuscular (donde no debemos obviar el estudio de movilidad neural sobretodo del obtuador, del crural y del ciático), #neurodinámica, podría ser eficaz en la prevención lesiones de las extremidades inferiores incluyendo la pubalgia y el groin pain, entre los atletas adolescentes y adultos jóvenes en el deporte, y especialmente en el fútbol.

Aunque se podría suponer que las sesiones de entrenamiento sensitivo-motriz se debe realizar por lo menos durante 10 minutos, más de una vez por semana durante al menos 3 meses. La frecuencia de los programas considerados es variable de 1 a 7 sesiones por semana y entre 3 y 12 meses (Markus et al. 2010).

Evidentemente los resultados arrojados por este estudio requieren más estudios que propongan programas de entrenamiento propioceptivo y neuromuscular más definidos, y por supuesto los resultados planteados no se pueden generalizar ni a deportes de alto riesgo u otros deportes específicos no considerados en esta revisión.

Del estudio de Markus et al. por tanto podemos concluir que esta revisión mostró evidencia de la efectividad del entrenamiento propioceptivo / neuromuscular en la reducción de la incidencia de ciertos tipos de lesiones deportivas entre los atletas adolescentes y adultos jóvenes durante la práctica deportiva.

En una revisión más reciente de 2014, Lauersen et al., bajo el título de “The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials”, llegan a las siguientes conclusiones que vienen a confirmar lo dicho con anterioridad.
-La actividad física ha demostrado reducir de manera efectiva lesiones deportivas.
-El estiramiento no ha demostrado ningún efecto beneficioso.
-Múltiples programas de propiocepción, y entrenamiento de la fuerza, en ese orden, mostró una tendencia hacia la prevención de lesiones deportivas.

-El entrenamiento de fuerza reduce las lesiones deportivas a menos de 1/3.

-Combinando entrenamiento de fuerza, con entrenamiento propioceptivo podría reducirse el riesgo de lesiones casi a la mitad.

Por lo tanto, en base a esto proponemos para la prevención de la osteopatía dinámica de pubis, varios puntos a tener en cuenta:
-Incluir programas de prevención basados en etrenamiento propioceptivo y de fuerza, dentro de los programas habituales de entrenamiento, durante todo el año desde la pretemporada y con mayor intensidad en esta fase.
Reequilibración biomecánica previa y controlada del deportista de manera global prestando especial atención a región lumbopélvica, ASI, coxofemoral, charnela toracolumbar y pie. A través de terapia manual y osteopatía.
-El entrenamiento de la propiocepción a través de FNP incluyendo los principales gestos deportivos del deporte en cuestión, al menos durante 10 minutos/ sesión de entrenamiento, más de una vez por semana (hasta 7) durante al menos 3 meses, preferible de manera continua todo el año.
Tratamiento de los disbalances musculares, primero relajación de los grupos musculares hipertónicos y fortalecimiento posterior de aquellos con tendencia a la hipotonía. Valorar y compensar los desequilibrios agonistas-antagonistas.

Fortalecimiento de abdominales, espinales y glúteos, aductores, isquiotibiales y cuádriceps.
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