Archivo del Autor: Dr. Paco BAUTISTA Pt, DO, PhD

Acerca de Dr. Paco BAUTISTA Pt, DO, PhD

Fisioterapeuta y osteópata DO. Doctor por la Universidad de Cádiz. Prof. Escuela de Osteopatía de Madrid. Prof. Universidad Europea Valencia. Me dedico al ejercicio libre de la profesión desde hace años, con un objetivo, mejorar la calidad de vida de aquellos que confían en mí.

OSTEÍTIS PÚBICA, DOLOR INGUINAL Y HERNIA DEPORTIVA

El dolor de ingle del deportista es un problema bastante habitual en el futbolista y tenista profesional, y que por su complejidad requiere de un correcto diagnóstico diferencial.

Una correcta exploración clínica puede distinguir la fase lesional y el tipo de problema que presenta el paciente y evitar una intervención quirúrgica innecesaria así como favorecer el retorno a la actividad deportiva lo más precoz posible.

El fortalecimiento de la zona o la corrección y readaptación del disbalance muscular es secundaria a una correcta biomecánica y estabilidad lumbopélvica como ya he comentado en algún otro post anteriormente, pero no siempre es fácil de conseguir, la finalidad será evitar el cuadro de dolor inguinal recurrente.

La readaptación deportiva y el fortalecimiento muscular serán garante preventivo si la biomecánica pélvica es la correcta.

En el deporte de élite donde el tiempo es oro, y los resultados siempre se exigen en el corto plazo, en ocasiones impera la opción quirúrgica, sin embargo los síntomas con frecuencia regresan al poco tiempo postintervención si no se sigue un programa adecuado de ejercicios y vigilancia constante por parte del fisioterapeuta y preparador físico.

La terminología utilizada en relación al dolor de ingle del deportista sigue siendo confusa, más aún, cuando no hay lesión estructural subyacente y evidente mediante técnica de imagen, por eso tal vez el término que más me satisface es el de síndrome inguinopúbico o más actualmente referenciado y casi más bonito, aunque poco específico, síndrome de sobrecarga biomecánica de la pelvis.


Los estudios de prevalencia sugieren que hasta el 20% de los deportistas que realizan durante su actividad cambios de dirección constantes y en carga sufrirán dolor inguinal en algún momento de su carrera deportiva.

La causa más común de ese dolor inguinal es la de osteítis púbica, pero esta condición abarca, desde el impigment femoroacetabular, lesión por estrés del hueso púbico, tendinosis de aductores, lesión de ligamentos aponeuróticos alrededor del hueso púbico, y la siempre controvertida hernia deportiva, que requieren además de un diagnóstico diferencial correcto respecto al dolor referido al pubis de origen visceral, sobretodo de las esfera genitourinaria.

 

Me he referido a la hernia deportiva como posible causa de dolor inguinal, siempre en entredicho, se refiere a una posible debilidad o defecto en la pared posterior del abdomen en el ligamento inguinal o sus alrededores. Se trata de un engrosamiento de las tres capas miofasciales abdominales, de transverso , y los músculos oblicuos y teóricamente pueden producir irritación o disfunción del nervio ilioinguinal o genito-femoral. Pero no podemos olvidar que esto constituye una zona de debilidad del tejido conjuntivo suprapúbico, donde puede existir lesión fascial y que la fascia está inervada.

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Aunque tradicionalmente se consideraba a la hernia deportiva, una de las causa de dolor inguinal en el ámbito deportivo, cada vez se está teniendo menos en consideración, pues la presencia de una hernia, como tal es muy cotrovertida y rara vez demostrada, lo cual insisto, no signifique que no exista disfunción neural o fascial a este nivel y que el clínico deberá explorar.

La mayoría de los estudios establecen el dolor inguinal como la tercera o cuarta causa más común de lesiones en el deporte profesional con un tiempo medio de recuperación de más de 12 meses, lo cual puede ser decisivo en la carrera deportiva de una atleta y suponer su jubilación o retirada anticipada.

Aunque algunos autores clásicamente han considerado que el dolor inguinal deportivo se debía a una lesión miofascial de la aponeurosis oblicua o del ligamento inguinal, se ha demostrado  que el edema, lesión y erosión perióstica del hueso púbico así como la lesión de la coxofemoral, son un factor importante en el mecanismo subyacente al dolor inguinal del deportista.

Pero la ostítis púbica pura no existe, siempre lleva asociada una multicausalidad, como puede ser, lesión aponeurótica inguinal, aductora, abdominal, etc, o en ocasiones estás estructuras serán la víctima del desequilibrio pélvico asociado, dando lugar, al síndrome de sobrecarga mecánica de la pelvis.

Como siempre un placer compartir #onemoretime.

 

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CEFALEA CERVICOGÉNICA Y TERAPIA MANUAL

Como ante cualquier patología el diagnóstico preciso es la clave para obtener unos resultados exitosos en la cefalea cervicogénica.

El movimiento es nuestra guía, y especial importancia cobra el movimiento del raquis cervical alto en las cefaleas cervicogénicas, así como de la articulación tempormadibular (ATM).

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Tendremos que saber diagnosticar correctamente el movimiento normal y correcta función de estas dos regiones, su disparidad de la normalidad, y el retorno a la normalidad individual si pretendemos tratar a pacientes con cefalea cervicogénica.

El diagnóstico diferencial de la cefalea de otro origen, y la posible asociación de patología de la ATM1 deben identificarse, en este último caso como un problema concominante y abordarse si es preciso, pues se sabe que en muchas ocasiones dicho tipo de cefalea de origen cervical está asociada a esta disfunción y son inseparables, como ya he comentado en la introducción del presente post. 

Distintos tipos de terapias han demostrado su bondad en el tratamiento de la cefalea cervicogénica, enfoques multimodales, el ejercicio terapéutico y como no la manual therapy2,3. Incluso la acupuntura laser ha demostrado su eficacia respecto al placebo en el control sintomático de las cefaleas cervicogénicas.4

Volvemos al concepto del casi todo vale, que es lo que justifica de manera a mi entender errónea, esos tantos a mí me funciona famosos, también aplicable al tratamiento de la cefalea cervicogénica. Que la naturaleza sea sabía no nos exime de nuestra responsabilidad como profesionales sanitarios. 

Dicho esto, dado que en la mayoría de las veces y casos estudiados esta cefalea específica se asocia a disfunciones cervicales de tipo articular, la mayoría de los estudios que encontramos en la literatura se centran en los efectos de la terapia manual, entendiendo esta por manipulación y/o movilización cervical.

Así pues varios estudios han demostrado la eficacia de la manipulación cervical en el tratamiento de la cefalea cervicogénica, especialmente positivos son los resultados de aquellos que se centran en la manipulación del raquis cervical alto, es decir, C0-C1-C2. Especial interés en esta materia tienen los estudios de Hass.5,6 

Gross, D´Sylva y Page P, en sus respectivas, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados en los que se estudiaban los efectos de la terapia manual en relación con el dolor cervical sugieren mejores resultados con la intervención que sin esta. Tanto la manipulación como la movilización son efectivas en el tratamiento del dolor cervical de origen mecánico, superando a corto plazo en eficacia la manipulación vertebral a la eficacia de la movilización.

Además el restablecimiento de la movilidad articular mediante estas técnicas es más eficaz en el control sintomático de las cefaleas cervicogénicas cuando se combina con ejercicios terapéuticos, que si únicamente se usa el ejercicio como tratamiento.7

Por otro lado, por todos es conocido que los pacientes con cefalea cervicogénica presentan con frecuencia de manera asociada tensión o alteración de la normotonía, de escalenos, trapecios, angulares, escalenos, suboccipitales y pectorales, o alguno de estos grupos musculares.8 

En ocasiones, además, estos pacientes asocian puntos gatillos miofasciales, en estos músculos, y son estos puntos gatillo muchas veces los causantes de los dolores referidos del paciente, hacia el ojo, hacia el vértex, hacia el hombro o hacia el esternón.

Como ocurre casi siempre la disfunción articular y miofascial conviven, y se retroalimentan, mediado todo ello por el SNC. 

En tal caso siempre habrá que tratar de resolver el conflicto existente a nivel de esos puntos gatillo en la resolución de la cefalea cervicogénica. Sobre todo cuando estén activos en el momento de la consulta del paciente.

Para resolver los puntos gatillo miofasciales disponemos de diversas técnicas altamente efectivas. Está muy de moda el abordaje de estos a través de las modernas técnicas de fisioterapia invasiva (ej. punción seca), pero no debemos olvidar que somos capaces de trabajar estos puntos también con nuestras manos y saber abordarlos es nuestro deber, reservando este tipo de técnicas para casos muy concretos y con una indicación clara, bajo mi humilde opinión, pues como su propio nombre indica son invasivas. 

Entre estas técnicas manuales ha sido ampliamente demostrada la valía de algunas tan sencillas como la relajación postisométrica,9 consistente en un alargamiento pasivo del músculo hasta la barrera motriz, para luego pedir una contracción activa del músculo estirado submáxima (al 10-20% del máximo), contra resistencia manual del terapeuta mantenida durante 5 segundos, para posteriormente, y preferiblemente en tiempo espiratorio, alargar el músculo hasta su nueva barrera motriz. Esto se repite posteriormente durante 3-5 veces.

Podemos usar también técnicas de músculo energía 3 ciclos de tres contracciones de tres segundos, ganando nueva barrera motriz en estiramiento muscular después de cada ciclo. Y técnicas de estiramiento con spray frío10 en la inhibición de los puntos gatillo miofasciales, así como técnicas de inhibición por posicionamiento. 

En definitiva la batería es amplía, y diagnóstico correcto y abordaje de cervicales altas, ATM, musculatura cervical y puntos gatillo, son básicos en el tratamiento manual de la cefalea cerviogénica.

Como siempre un placer compartir.

 

BIBLIOGRAFIA:

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4. Ebneshahidi, N.S., et al., The effects of laser acupuncture on chronic tension headache—a randomised controlled trial. Acupunct Med, 2005. 23(1): p. 13-8.

5. Haas, M., et al., Dose response for chiropractic care of chronic cervicogenic headache and associated neck pain: a randomized pilot study. J Manipulative PhysiolTher, 2004. 27(9): p. 547-53.

6. Haas, M., et al., Dose response and effi cacy of spinal manipulation for chronic cervicogenic headache: a pilot randomized controlled trial. Spine J, 2010. 10(2):p. 117-28.

7. Miller, J., et al., Manual therapy and exercise for neck pain: A systematic review. Man Ther, 2010.

8.Zito, G., G. Jull, and I. Story, Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Man Ther, 2006. 11(2): p. 118-29.

9.Lewit, K. and D.G. Simons, Myofascial pain: relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil,1984. 65(8): p. 452-6.

10. Simons, D.G., J.G. Travell, and L.S. Simons, Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Volume 1. The upper body. 2nd ed1999,Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.


ENTREVISTA SOBRE OSTEOPATÍA PARA FISIOPERÚ


¿Qué es la osteopatía?

La osteopatía es un acercamiento tanto diagnóstico como de tratamiento manual del paciente, en el que se aborda a éste desde un enfoque global. Dado que tratamos con pacientes sólo puede ser aplicada por profesionales sanitarios, donde el fisioterapeuta es sin lugar a dudas, el mejor cualificado para ello, por sus conocimientos y habilidades manuales previas.

¿Cómo podrías decir que la Osteopatía cambio tu vida?

La osteopatía cambió mi vida de muchas maneras, conforme pasa el tiempo la osteopatía acaba convirtiéndose en una filosofía de vida, piensas osteopatía todo el día. Tu punto de vista de la vida, de la salud, de la enfermedad, del deporte, de la alimentación, de la farmacología, todo cambia.

¿En tu opinión qué crees que la Osteopatía puede ofrecer al Fisioterapeuta Peruano?

Creo que puede ofrecer grandes cosas; primero una visión y abordaje global del paciente, donde se integrará el mundo estructural, el craneal y visceral, estos dos seguramente desconocidos en la actualidad por él. Además le ofrecerá al fisioterapeuta peruano un nuevo modelo conceptual, donde la terapia manual es la base, desarrollando habilidades sensitivas, palpatorias y técnicas manuales que jamás hubiera sospechado podría llegar a alcanzar.

 ¿Qué tal tu experiencia en estos 20 días de compartir con los Fisioterapeutas Peruanos?

Ha sido una experiencia muy grata, me ha sorprendido el nivel de la fisioterapia en el Perú, un buen nivel. La gente es muy acogedora y me ha tratado de manera formidable, muy entregada a la formación y muy respetuosa hacia mi persona. Por todo esto quisiera desde aquí dar las gracias públicamente, pues esto facilita mucho la labor del docente, y ha hecho mi estancia mucho más agradable.

 ¿Algún mensaje a la gente joven que recién se inicia en esta carrera?

Si claro, lo primero dar ánimos a todos a que se acerquen a la EOM y su programa formativo, por cualquier medio, mucho mejor si lo hacen en persona a través de su coordinadora en Perú, Liliana, nadie mejor que ella para informarles y resolver sus dudas. A partir de ahí que se animen a comenzar la formación, sobre todo animo a aquellos que les interese de manera especial la terapia manual considero la osteopatía la madre de la terapia manual, y nadie mejor que una madre para contar las cosas. Por último que una vez empiecen, tengan paciencia, como siempre les digo a mis alumnos de primero de la EOM en todas sus sedes internacionales, la osteopatía es una carrera de fondo, no un sprint, de manera que para llegar a ser osteópata se necesita ganas y tiempo, pero se llega, si no se desfallece en el intento. Es una carrera larga pero muy gratificante, que se acaba convirtiendo en un modo saludable de vida.

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Lic. T.M. Prof. Paco Bautista

isioterapeuta y Osteópata D.O-MROF

 n“La Osteopatía puede ofrecer al Fisioterapeuta una visión y abordaje global, donde se integrará el mundo estructural, craneal y visceral”.

¿Tuviste la oportunidad de conocer a F. Ricard, cuál es tu opinión de él?

François es uno de los grandes, historia viva de la osteopatía, por la cantidad y calidad de publicaciones sobre osteopatía, así como lo que ha conseguido junto a Ginés Almazán, y por supuesto junto al excelente equipo humano que forma la EOM, en relación a la difusión y al desarrollo científico de la profesión. Es una persona responsable como pocos, entregado a la osteopatía y a la EOM, y muy riguroso en el trabajo.

¿Por qué estudiar en la EOM?

Son muchos los motivos por los que elegir la EOM pero trataré de resumir los que para mí fueron claves a la hora de elegirla. El primero la experiencia docente y la calidad de su programa, más de 22 años en el desarrollo y difusión de la profesión con actualizaciones y revisiones permanentes.

Segundo ser la escuela con mayor implantación a nivel internacional, donde sus alumnos todos fisioterapeutas previamente, tienen movilidad absoluta entre sus sedes, con el mismo programa formativo, y además con la posibilidad de realizar prácticas clínicas tutorizadas durante los últimos años de la formación.

Y por último la calidad e implicación de todo su equipo humano, tanto administrativo como docente, formado por grandes profesionales y mejores personas, es decir el valor humano de la institución, y hablo con conocimiento de causa.


MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA, LA ENTREVISTA

La movilización neurodinámica describe un concepto innovador de técnicas de reconocimiento y tratamiento clínico y de razonamiento, dentro de la fisioterapia y más concretamente de la terapia manual.

El sistema nervioso es un continuo dinámico: aspectos mecánicos, bioquímicos y eléctricos están interrelacionados, y una interferencia en cualquiera de las partes puede tener implicaciones en el total, existiendo un interrelación entre la fisiopatología y la patomecánica del sistema nervioso tanto SNC, SNP y SNA.

El modelo conceptual utiliza la movilización pasiva o activa específica del tejido nervioso que con la secuenciación correcta, permite diferenciarlo del resto de tejido musculoesquelético a través de los test neurodinámicos que se han refinado, y actualizado en los últimos años.

Por tanto con el conocimiento de estos test y aplicación de las técnicas neurodinámicas correctas podemos tener mayor éxito y un mejor abordaje con este modelo de razonamiento clínico, en el tratamiento en neuropatías tanto del cuadrante superior como del inferior. Radiculopatías cervicales, síndromes de los desfiladeros escapulotorácicos y síndromes compresivos o tunelares del miembro superior como el del túnel carpiano, o supinador corto. Igualmente se puede abordar patología del cuadrante inferior como ciáticas, síndrome del piramidal, meralgia parestésica o síndrome del túnel tarsiano.

Además la neurodinámica ayuda al diagnóstico diferencial respecto a patología comunmente considerada como del sistema musculoesquelético mediante la diferenciación estructural y que en ocasiones no lo es, o tiene un componente neural asociado que podemos detectar, como epicondilitis, epitrocleitis, dolores crónicos de hombro o esguinces crónicos o recidivantes.

Los test neurodinámicos existen desde hace ya algún tiempo y se han convertido actualmente en un aspecto esencial del examen físico de los desórdenes musculoesqueléticos de nuestros pacientes en la clínica diaria.

La literatura sobre su aplicación continúa creciendo, ilustrando las continuas mejoras en el uso clínico-diagnóstico de los test, así como en los resultados favorables en el tratamiento de distintas patologías mediante técnicas de movilización neurodinámica.


TERAPIA MANUAL OSTEOPÁTICA Y DOLOR LUMBAR CRÓNICO

Siempre ha sido controvertida la aplicación de terapia manual osteopática (TMO) en el tratamiento del dolor lumbar, y especialmente en el dolor lumbar crónico, sin embargo los estudios de Fryer (Fryer,1999), demuestran los efectos beneficiosos de la TMO en pacientes con esta sintomatología y diferentes estudios posteriores describen en qué consisten esos beneficios,  (Licciardone et al., 2005a; Zegarra-Parodi R et al., 2012).

Los efectos beneficiosos de la TMO basan sus explicaciones en estudios recientes desde el punto de vista del funcionamiento neurofisiológico de las técnicas manuales aplicadas (Pickar, 2002; Skyba et al.,2003).

La manipulación osteopática parece tener o inducir hipoalgesia a corto medio plazo, donde parecen estar implicados mecanismos descendentes de inhibición del dolor a través de la serotonina y norepinefrina post manipulación articular (Sterling et al. 2001, Skyba et al.,2003).

Según Pickar (Pickar,2002), la manipulación vertebral afecta a las neuronas aferentes primarias propioceptivas de los tejidos paravertebrales, y sugiere que esto puede afectar al procesamiento de la señal dolorosa, posiblemente alterando el estado central  de facilitación de la médula espinal, y el control motor a través de mecanismos reflejos principalmente de tipo somato-somáticos y somato-viscerales.

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A esto podemos añadir respuestas inducidas sobre el SNA, varios son los estudios que demuestran la relación entre manipulación espinal y respuestas vegetativas, como los de Sterling, 2001 y Henderson, 2010, que observaron que la manipulación espinal indujo un respuesta simpática provocando modificaciones de la conductancia cutánea o de la actividad de la alfa-amilasa.

Varios estudios ( Sherman et al , 2004 ; Andersson et al , 1999 ; Licciardone et al , 2003 ) describen los efectos beneficiosos de la TMO en la sintomatología de los pacientes con dolor  crónico . Para los pacientes con dolor lumbar de manera específica , Degenhardt et al ( 2007 ) observó una disminución en los marcadores sanguíneos de dolor asociados con una disminución del nivel de estrés descrito por los pacientes 24 horas después de recibir TMO.

Aun así y a pesar de la evidencia existente, hay que ser cautos, pues todavía queda mucho camino por recorrer, para determinar y confirmar científicamente los mecanismos psicológicos, fisiológicos y mecánicos subyacentes al funcionamiento de la terapia manual osteopática, en pacientes con dolor lumbar, más si cabe, con dolor lumbar de tipo crónico, pero estamos en el camino.

Como siempre un placer compartir.


EL MOVIMIENTO ES VIDA, MECANOTRANSDUCCIÓN E INTEGRINAS

Explicar en qué consiste la mecanotransducción de manera sencilla, no es tarea fácil. Por definición, es el proceso que convierte un estímulo mecánico en una señal bioquímica y permite la adaptación celular al microambiente impuesto por el entorno para seguir viviendo y cumpliendo sus funciones.

Cuando el proceso de mecanotransducción se altera es capaz de provocar enfermedades, algunas de ellas muy estudiadas, como la arteriosclerosis, la osteoporosis, inmunodeficiencias, cardiopatías, el glaucoma o el cáncer.

mecanotransduccion

El mecanismo de transducción mecánica incluye pasos que van desde la MEC (matriz extracelular) hasta la membrana  citoplásmática, el citoesqueleto y la propia membrana nuclear incluyendo gran número de proteínas distintas.

Debido a la complejidad del proceso de mecanotransducción se clasifican en tres grandes grupos las alteraciones que el mismo puede sufrir: alteraciones que corresponden al microambiente extracelular (MEC), las que afectan la estructura y organización celular (citoesqueleto y procesos de membrana) y finalmente las de señalización celular (integración/comunicación, integrinas/núcleo).

Todas ellas acaban interfiriendo a nivel intracelular sobre los procesos bioquímicos internos para bien o para mal, y pueden llegar en último término a nivel genético y epigenético, afectando de manera diferente y específica en cada proceso patológico.

Por tanto la mecanotransducción constituye un mecanismo físico de integración de la parte con el todo, ya que cada vez que movemos un músculo, movilizamos un nervio o un tejido conectivo, estimulamos la piel, un peritoneo, una sutura craneal o comprimimos un hueso, como tejidos vivos que son, reciben el estímulo y responden con una función, positiva o negativa.

Si el estímulo es excesivo o se mantiene en el tiempo, el efecto mecano-químico remodela el sistema fascial de integridad de tensión que informará del cambio mecánico y lo transformará en nuevas condiciones moleculares a nivel celular. La célula en estas condiciones trata de adaptarse a la nueva situación para salvaguardar su expresión génica, su vida y función, de manera que si el sistema fascial está libre a nivel macro y micro se producirá la adaptación correspondiente.

Sin embargo cuando el sistema esté saturado o sea incapaz de resolver o adaptar la tensión, la célula sufrirá cambios bioquímicos internos, que alterarán su función y podrá instaurarse la patología.

La importancia de los genes y procesos bioquímicos intracelulares se supedita así al movimiento y a la MEC. El movimiento es vida y allí donde hay movimiento la enfermedad no puede vivir, pero tal vez la ley de la arteria no sea tan absoluta como planteaba el viejo doctor, aún así, no podemos olvidar, que la fascia es la autopista vasculoneural hasta el órgano diana formado por células, en un sistema global de integridad de tensión.

Las moléculas de la matriz extracelular transmiten las señales mecánicas de información  desde el entorno celular hasta el núcleo a través de las integrinas, nuestras proteínas aliadas en la recuperación de pacientes.

En este sentido la #osteopatía, la terapia manual en toda su expresión, la manipulación de la fascia, la inducción miofascial y el ejercicio físico como principal terapia del movimiento, afectan realmente en los procesos de crecimiento celular, características del tejido, neoformación vascular, respuesta inmune y tantos otros procesos que son críticos tanto en la salud como en la enfermedad.

La mecanotransducción y la tensegridad fascial explican por qué los genes, las moléculas y sus interacciones no pueden considerarse de forma independiente e individual, ni aislada del resto del organismo, una vez más se integran dos conceptos importantes en relación a la enfermedad, fisiopatología y patomecánica, en feedback constante, esto lo sabemos muy bien los que damos importancia en nuestro enfoque del paciente a la #neurodinámica.

Estos procesos explican la relación global del organismo, desde lo macro hasta lo micro en una jerarquía de superorganización biológica, dirigida de mejor o peor manera por el SN, que a su vez y según los estudios más actuales de Franze K, ya desde sus inicios en lo que se refiere a la diferenciación celular neuronal en etapas embriológicas, está mediado por impulsos y fuerzas mecánicas y procesos de mecanotransducción. El movimiento es vida.

 

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ENFOQUE OSTEOPÁTICO DE LA PUBALGIA DEPORTIVA

He hablado mucho sobre pubalgia deportiva en este blog, sin embargo nunca desde un enfoque puramente osteopático y fiel a los principios del viejo doctor, desde una visión holística, que habrá que adaptar particularmente a cada caso individual.

Desde estos principios osteopáticos ante cualquier caso de pubalgia (dolor de pubis) nuestra visión del paciente por tanto es de tipo global y el tratamiento se centra en las restricciones de movilidad detectadas por el examen clínico, y no por los síntomas que éste presenta. Como siempre digo, el dolor no es mi guía en el tratamiento, mi guía es el movimiento.

Desde este punto de vista, el examen clínico de la pubalgia tendrá en cuenta los elementos posturales, buscará las disfunciones estáticas y dinámicas del cuerpo, y sobre todo las perisinfisarias, restricciones de movilidad con modificación de la densidad y tensión tisular; tanto osteo-articulares como de los tejidos conectivos, incluyendo dentro de este tejido blando no sólo la fascia sino también las vísceras especialmente relevantes las uroginecológicas, las vasculares (vasos iliacos) y las neurales (nv. obturador).  

El examen postural clásico, tiene como principal objetivo apreciar las tensiones de las cadenas predominantes del paciente, y nos servirán para mapear los puntos de tensión o zonas de disfunción de movilidad que puede presentar el paciente. Conviene aquí recordar que el pubis casi siempre está en lesión de hipermovilidad, dicho de otra forma es víctima de lo que le ocurre alrededor. La lesión de hipomovilidad del pubis la encontramos raramente y generalmente precede un lesión de tipo traumático directo sobre la pelvis (superioridad-inferioridad-compresión).

Como ya he comentado en algún otro post no podemos abordar el pubis sin testar con especial atención la coxofemoral generalmente en disfunción de rotación externa del lado del inicio de la pubalgia si esta es deportiva, los miembros inferiores, el pie (cuboides), la pelvis (disfunción frecuente de iliaco posteroexterno), posibles disfunciones del sacro (las torsiones sacras posteriores que son especialmente patógenas),  y la charnela toracolumbar.

Debemos guiarnos y fiarnos sobretodo de los test dinámicos, aún cuando los test de posicionamiento nos orienten de la posición espacial de la pelvis y apunten hacia el diagnóstico específico y la causa de la pubalgia, es la sutil apreciación de la restricción en el movimiento la que determina la disfunción.

En ocasiones la restricción del movimiento es mínima, más que una restricción de la movilidad se trata de una modificación de la tensión tisular a una solicitación mecánica o de un cambio de densidad del tejido conectivo. Sobretodo cuando en el cuadro están implicadas cicatrices cutáneas, lesiones fasciales, viscerales, o disfunciones de movilidad neural.

En las pubalgias suprapúbicas tendremos especial consideración en la valoración y revisión, en las tensiones cutáneas y las musculares, a nivel del triángulo de  Hesselbach fascial, y del conducto inguinal así como del ciego, sigmoides, intestino delgado, sistema genitourinario.

En efecto, una disfunción de esta región, por sobresolicitación de una cadena muscular anterior, puede provocar una serie de adaptaciones compensatorias de las que la resultante tendrá consecuencias sobre la pelvis y los miembros inferiores, y la encrucijada púbica.

En las pubalgias infrapúbicas, nos interesaremos de manera especial por la membrana obturatriz y el nervio obturador, así como por los músculos del suelo pélvico y los pelvitrocantéreos, y como no por el pectíneo y los aductores. 

En cualquier caso habrá que revisar el diafragma por su relación de los pilares con la charnela toracolumbar, y las vísceras en relación directa infradiafragmáticas, que pueden influir sobre la normal biomecánica pélvica.

El objetivo de nuestro tratamiento inicial de la pubalgia desde el punto de vista osteopático será actualizar los mecanismos de input, mediante la corrección manual de los déficits de movimiento en toda la extensión de la palabra encontrados, y devolver un nuevo equilibrio dinámico y estático postural, resultado de las informaciones propioceptivas que ha recibido el paciente, hacia la normalidad. 

Este enfoque no es excluyente de otros enfoques de fisioterapia convencional, y son totalmente compatibles con la fisioterapia asociada a la pubalgia del deportista donde puede asociarse a una cinesiterapia dirigida a los estiramientos de aductores y el trabajo de los abdominales, así como al trabajo excéntrico de psoas en fases más avanzadas de tratamiento y siempre bajo la regla del no dolor (mínimo dolor).

Esto es conveniente, de manera especial, en el deportista de élite donde habrá que hacer un trabajo completo de reeducación y readaptación al esfuerzo, y donde cobran especial importancia los ejercicios de FNP (facilitación neuromuscular propioceptiva), sobretodo en fases finales de recuperación, insistiendo en el gesto deportivo.

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En aquellos casos de pubalgia deportiva más complejos donde el abordaje conservador desde el punto de vista osteopático no funcione será necesaria la cirugía y la fisioterapia posterior consistente en ejercicios de estabilización de la base sacra (lumbopélvica), y el mantenimiento del control motor y fuerza de los músculos pélvicos y pelvitrocantéreos, que necesariamente requerirán de una reequilibración biomecánica y osteoarticular osteopática previa.

El terapeuta que aborde a un paciente con pubalgia deportiva desde el enfoque que sea, tiene que tener por objetivo «same sport, same level», mismo deporte al mismo nivel, sobretodo en deportistas de élite.  

Si esto es tenido en cuenta y todo se desarrolla correctamente se prevé que el paciente volverá a estar al mismo nivel de competición como muy tarde 3 meses post cirugía.

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, FISIOTERAPIA Y OSTEOPATÍA

 

La enfermedad cardiovascular ha aumentado en los países desarrollados por el sedentarismo y está asociada a la arterioesclerosis. Especial importancia se han dado a la arterioesclerosis y a la enfermedad coronaria.

La arterioesclerosis es el endurecimiento de las arterias por el desarrollo de la capa mas interna que acaba obstruyendo la luz de los vasos.

Vida sedentaria y hábitos dietéticos e higiénicos (alcohol, tabaquismo), se asocian al padecimiento de estas enfermedades. Estas mismas causas son las principales del ictus por lo tanto el ejercicio físico y la prevención también deben ser considerados. Los accidentes cerebro vasculares (ictus) son muy frecuentes en los países desarrollados.La ateroesclerosis y la hipertensión constituyen su principal etiología.

El ictus presenta como síntomas la hemiparesia, la hemiparestesia, la afasia, las alteraciones del campo visual, la ceguera monocular, la diplopía, la disartria y las alteraciones del equilibrio. Constituye la tercera causa de muerte en EEUU. En España la segunda causa de muerte en la población general y la primera en mujeres.

Distintos estudios corroboran el uso del ejercicio aeróbico y de fuerza en la prevención de estas enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones, así como en su rehabilitación.

Los factores de riesgo cardiovascular son un conjunto de alteraciones, que hoy se han incrementado en gran medida dentro de la población humana. La enfermedad arterial coronaria, se ha convertido en la primera causa de muerte en países desarrollados.

Se dividen esos factores en:

1. Principales: la edad, el género y las condiciones genéticas y familiares propias de cada individuo.

2. Contribuyentes: se definen como aquellos elementos que pueden dar lugar a un mayor riesgo cardiovascular, pero cuyo papel no se ha definido como, diabetes mellitus, tabaquismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, obesidad, alteraciones hormonales, anovulatorios, inactividad física etc.

Cuantos más factores de riesgo estén inmersos en un individuo, mayor será la predisposición de desarrollar un evento patológico bien sea cardiovascular o cerebrovascular.

Muchos estudios manifiestan cómo a través de la prevención y de la concienciación de los seres humanos en mejorar su estilo de vida, se favorece la reducción del riesgo cardiovascular.

 

Desde el punto de vista fisioterapéutico, las actividades se enfocan al entrenamiento físico, siendo la actividad aeróbica el pilar fundamental con resultados evidentes, con relación a la disminución de los niveles tanto de lípidos como de azúcares, al igual que de indicadores hemodinámicos como la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

Sin embargo, otro punto de vista y autores enfocan el problema desde el entrenamiento de la fuerza como prevención de patología cardiovascular con efectos no tan evidentes.

El entrenamiento de la fuerza muscular, por muchos años había estado contraindicado en pacientes con riesgo cardiovascular, por los riesgos hemodinámicos, sin embargo existen estudios que con un correcto manejo el entrenamiento de la fuerza muscular puede ser beneficioso en estos pacientes.

Algunos autores consideran que el ejercicio aeróbico es el único que debe considerarse en esta población por los riesgos hemodinámicos existentes, mientras que otros aseveran que es posible conseguir efectos similares mediante el entrenamiento de la fuerza muscular en condiciones óptimas.

La carga e intensidad de la fuerza que se debe aplicar en pacientes con riesgo cardiovascular, para la mayoría de los autores debe ser manejada por debajo del 30% de la RM, éste es el margen de seguridad que se debe aplicar a los pacientes con riesgo cardiovascular.

Hay autores a favor de contemplar la fuerza muscular como herramienta que favorezca la disminución del riesgo cardiovascular siempre que los procesos contráctiles no se realicen de forma continua sino intermitente. Los efectos del entrenamiento de fuerza en estos pacientes van dirigidos hacia la influencia sobre la composición corporal, tensión arterial, frecuencia cardiaca, volumen sistólico y metabolismo basal, distintos a los que se consiguen con el entrenamiento aérobico pero beneficiosos lo cual lo hace interesante para que los fisioterapeutas incluyamos este tipo de trabajo en los programas como elemento coadyuvante en el tratamiento de pacientes con riesgo cardiovascular, aunque sus efectos se evidencien en el medio-largo plazo.

 

Recientemente llegó a mis manos este estudio a texto completo que motivó la realización del post que estáis leyendo en estos momentos, en el que se planteaba la eficacia del tratamiento osteopático y los efectos inmediatos tras cirugía de revascularización cardiaca o bypass corronario, una de las consecuencias o desenlaces cuando lo que hemos comentado anteriormente y que tenemos que considerar ha fracasado en relación a la enfermedad cardiovascular y que paso a referiros a continuación.

 El estudio lleva por nombre, Hemodynamic Effects of Osteopathic Manipulative Treatment Immediately After Coronary Artery Bypass Graft Surgery, (Albert H et al., 2005)

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El objetivo era determinar los efectos de la TMO sobre la fisiología y hemodinámica cardiovascular inmediata postcirugía de revascularización o bypass. Los autores realizaron a tal efecto un estudio experimental clínico prospectivo(N=29).

Se esteblecieron dos grupos uno intervención y otro control, los registros de los sujetos de control (n = 19) que fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria, pero que no recibieron TMO fueron evaluados para las variables SvO2 y el índice cardíaco, 1 hora y 2 horas post-cirugía.
Inmediatamente después de la cirugía de bypass coronario (2 h), se proporcionó a los sujetos del grupo intervención técnicas de tratamiento para aliviar la lesión anatómica de la caja torácica causada por la esternotomía media y técnicas dirigidas a mejorar la función respiratoria. Tratamiento que se realizó con el paciente todavía sedado.

Se observó un aumento de la impedancia torácica (P 0,02) en los sujetos sometidos a TMO que demostró que el volumen sanguíneo central se redujo después del tratamiento, lo que sugiere una mejor circulación periférica. La saturación de oxígeno venoso también aumentó (P 0,005) de manera significativa post-tratamiento manual. Estos aumentos fueron acompañados por una mejora en el índice cardíaco (P 0.01). Las comparaciones de las variables de estudio postoperatorias del grupo intervención respecto al grupo control revelaron diferencias estadísticamente significativas para la saturación de oxígeno y el índice cardiaco, y por tanto mejor función.

Se concluyó, que los cambios observados en la función cardíaca y la perfusión, indican que la TMO tuvo un efecto beneficioso sobre la recuperación de los pacientes después de cirugía de revascularización coronaria. Los autores concluyen que la TMO tiene efectos beneficiosos inmediatos de tipo hemodinámico post bypass administrados con el paciente todavía sedado post-cirugía, lo cual hace pensar que su recuperación posterior y su estancia hospitalaria salvo complicaciones será mucho más rápida.

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FORMAS CLÍNICAS DE LA PUBALGIA

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La pubalgia puede ser clasificada en dos formas clínicas según el tiempo de evolución de los síntomas:

   a) Osteoartropatía pubiana microtraumática (pubalgia traumática AGUDA):

Se manifiesta por dolor en la cara interna del muslo y en la ingle, que puede irradiarse a la cara anterior del muslo. Es unilateral en más del 80 % de los casos. El signo clínico típico es la dificultad para levantarse de la cama o salir del coche. De inicio rápido, aparece generalmente al finalizar el entrenamiento, síntoma de inicio de la pubalgia.

Aparece como consecuencia de un traumatismo asilado o repetido en la sínfisis del pubis, en base a esto se registran tres posibilidades:

-Apoyo repetitivo unipodal, con impacto. Microtrauma de repetición o sobrecarga.

-En segundo lugar la pérdida de apoyo en el suelo o un movimiento de oposición sobre la extremidad inferior provocará una tensión súbita de los aductores. Este estrés puede deteriorar los ligamentos o las inserciones musculares que se localizan en el pubis, lesión tejido conectivo o miotendinoso de la encrucijada púbica, o del ligamento interóseo.

-Golpe directo sobre el pubis, y zona de inserción de los aductores.

Clínica y tratamiento conservador:

§  Dolor en la cara interna del muslo y en la ingle, que puede irradiarse a la cara anterior del muslo.

§  Unilateral en más del 80 % de los casos.

§  Signo clínico típico es la dificultad para levantarse de la cama o salir del auto (sobre todo en abducción de la coxofemoral).

§  Agravado por gestos que se dan en la práctica deportiva (chut, salto, sprint, cambios de ritmo o aceleración).

§   La forma de presentación más frecuente (70-80%).

§   De resolución espontánea, con correcto tratamiento de fisioterapia consistente en:

§  -Fase aguda: PRICE (compresión, hielo, elevación), reposo deportivo, uso muletas (48-72h).

§  No estiramiento en fases iniciales.

§  -Control del disbalance muscular (aductores-abdominales). Y disbalance articular. Cuando el dolor agudo haya remitido y permita el trabajo mediante terapia manual y FNP.

§  -Contracciones isométricas sin R  y progresar lentamente a isométricos con R.

§  -Progresar a ejercicios dinámicos sin dolor.

§  Potenciación y coactivación de abdominales y aductores. Excéntricos.

§  Estiramientos y propiocepción (FNP)

b) Pubalgia CRÓNICA: Que presenta dos variedades según la zona afectada o localización;

Patología osteo-tendino-muscular de los aductores o pubalgia baja.

Patología parieto-abdominal o pubalgia alta.

En lo que respecta a la pubalgia crónica, si las causas de la pubalgia traumática asientan en y alrededor del pubis, la pubalgia crónica presenta un pubis víctima de un esquema funcional alterado. El pubis no es en absoluto la causa de la pubalgia sino que las cadenas musculares del tronco y de las extremidades inferiores nos proporcionarán el hilo conductor del análisis respecto a la pubalgia crónica.

La disfunción de la articulación sacroiliaca y la limitación del ROM de la coxofemoral, va a repercutir en un aumento del stress, a nivel de la sínfisis, cuya capacidad de absorción de cargas y fuerzas se verá disminuida, apareciendo la lesión púbica y la clínica asociada. En fases iniciales el dolor será unilateral para convertirse en bilateral de manera rápida si no se resuelve el cuadro afectando a actividades de la vida diaria y no sólo a la práctica deportiva y al gesto deportivo.

La pelvis está sometida a tracciones musculares en diferentes direcciones, mucho más si cabe durante la carrera de larga distancia donde la exingencia es mayor. Así pues, la articulación púbica se mueve y puede afectarse debido a la tracción, de arriba hacia abajo, los músculos aductores, especialmente sobresolicitados en los corredores de fondo y de abajo hacia arriba por los músculos abdominales.

Así, según sea la cadena muscular afecta, y como hemos visto anteriormente, la pubalgia crónica admite una subclasificación en dos tipos:

Pubalgia Alta:

Cuando se produce la inflamación del músculo recto anterior del abdomen. Dolor a la palpación por encima del pubis. Especial observación en este caso a la posible presencia de hernia o lesión parietoabdominal, bastante frecuente en el tenis.

Pubalgia Baja:

Cuando el daño es a nivel de los músculos aductores. Dolor a la palpación por debajo del pubis.

La pubalgia crónica alta o baja es la que con mayor frecuencia vamos a tratar en el atleta que llega a consulta, es decir, pubalgia de origen no traumático, y atendiendo a su presentación clínica diferenciaremos entre osteopatía dinámica de pubis, osteítis de pubis y hernia parietoabdominal o deportiva en fase más o menos evolucionada.

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OSTEÍTIS DE PUBIS Y DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

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La osteítis de pubis no infecciosa es frecuente entre los atletas de fútbol, siendo una condición dolorosa incapacitante y difícil de manejar sin la integración de un enfoque de tratamiento multimodal (Vijayakumar P, 2012), en el que podríamos incluir la manipulación de la pelvis y lumbar, la ganancia de la movilidad el ROM de la cadera, y la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) (Brett S, 2011).

La osteítis pubis representa una inflamación no infecciosa de la sínfisis púbica causando grados variables de dolor abdominal y de pelvis inferior. Aunque, se cree que la enfermedad afecta principalmente a pacientes jóvenes atléticos, también se ha encontrado en otros grupos específicos de pacientes. Tanto el tratamiento conservador como quirúrgico se plantean como opciones disponibles. Mientras que para los atletas de élite el tratamiento quirúrgico está más indicado por el rápido alivio del dolor y la rápida vuelta a la competición (Kavroudakis E et al.,2011), para los deportistas «amateurs» o eventuales tal vez la mejor opción sea el tratamiento conservador incluyendo la terapia manual, aunque desde nuestro punto de vista la cirugía debe ser indicada sólo para aquellos casos más rebeldes. Kavroudakis E et al., concluyeron que en pacientes mujeres no deportistas que sufren de osteítis de pubis, rara vez se requiere cirugía y que el tratamiento conservador por medio de AINE´s  y modalidades físicas distintas representa una opción razonable en relación con el dolor y la limitación de la actividad diaria.

Si bien existe confusión en cuanto al tratamiento también existe una gran confusión sobre el término «pubalgia» con respecto a la definición y las causas etiológicas de esta patología.

El término pubalgia debe ser utilizado para indicar el dolor incapacitante que afecta a la región del pubis en personas que practican algún deporte. La pubalgia afecta al 10% de los deportistas y es particularmente frecuente en jugadores de fútbol. Por lo tanto pubalgia y deporte son inseparables, si no, estaremos hablando de otra cosa.

De acuerdo con la literatura existente, el 40% de los casos de pubalgia son causadas por el sobreuso de la sínfisis púbica con lesiones progresivas que afectan a los músculos rectos abdominales, aductores (Síndrome recto-adductor) y la propia sínfisis en estadios más avanzados de la patología (lesión articular y perióstica, osteítis de pubis). En base a esto podemos afirmar que la osteítis púbica es una de las muchas causas de dolor inguinal en los atletas y normalmente se encuentra en los atletas cuyos deportes implican patadas, aceleraciones rápidas, desaceleraciones y cambios bruscos de dirección. El dolor es de presentación anterior o medial, se puede presentar en la parte baja del abdomen, aductores, zona inguinal, perineal y / o dolor escrotal. Los síntomas pueden ser graves y pueden limitar la participación en el deporte hasta que se instituyó tratamiento (Beatty T, 2012), generalmente de tipo bilateral y en todos los movimientos que implican la sínfisis.

Generalmente en las etapas iniciales el diagnóstico por imagen debe realizarse mediante el estudio ecográfico de los tendones de inserción en el pubis y más adelante si persisten los síntomas mediante radiologia y RM.

Además de la osteítis de pubis, otro  40% de los casos de pubalgia son causados ​​por «hernia deportiva» definida como la insuficiencia fascial de la pared abdominal anteroinferior. Estas alteraciones pueden ser sólo identificadas mediante un correcto y exhaustivo examen dinámico.

En EE.UU. el otro 20% de los casos de pubalgia son causados ​​por enfermedades de las estructuras vecinas o de las articulaciones, tales como las enfermedades de la coxofemoral, psoas, bíceps femoral, articulaciones sacroiliacas o nervios sacros, o por enfermedades urogenitales, respecto a las que es conveniente hacer un correcto diagnóstico diferencial. (Balconi G, 2011), sin embargo muchas de estas estructuras alteran la correcta biomecánica del a pelvis y pubis, por lo que deben ser correctamente exploradas.


La imagen utilizada como pruebas complementarias por tanto es útil para descartar otras causas de dolor en la ingle y la sínfisis, la identificación de patología concomitante, y confirmar el diagnóstico en sí.

La sínfisis del pubis se observa perfectamente a través de la radiología convencional , TAC o RM. La anormalidad de la sínfisis del pubis en el diagnóstico por imagen se puede deber a numerosas causas. La mayoría de los trastornos significativos que afectan a la sínfisis del pubis se observan como una sínfisis más amplia de lo normal, o bien con bordes erosionados o destruidos en los estudios de imagen, compatibles con osteítis de pubis.

La resonancia magnética (RM) se ha convertido en la modalidad de imagen estándar para el diagnóstico del dolor en la ingle. Las lesiones púbicas incluyendo lesiones del recto abdominal / aductores y la osteítis pubis o lesiones de aponeurosis, se pueden identificar con precisión en pacientes con clínica compatible con pubalgia del deporte, osteítis de pubis  y hernia deportiva. (Khan W et al, 2013).

Por tanto es útil para el clínico el reconocimiento de la imagen del pubis normal de la patológica y de las fases evolutivas de la patología, como puede ser pubalgia inflamatoria, infecciosa, neoplásica o traumática dado que algunos trastornos tienen características de imagen patognomónicos, sin embargo otros dan lugar a similares hallazgos que dependen más de la enfermedad específica, en tales casos la clínica y las pruebas de laboratorio cobrarán mayor importancia en el diagnóstico diferencial. (Budak MJ, Oliver TB, 2013).