Archivo del Autor: Dr. Paco BAUTISTA Pt, DO, PhD

Acerca de Dr. Paco BAUTISTA Pt, DO, PhD

Fisioterapeuta y osteópata DO. Doctor por la Universidad de Cádiz. Prof. Escuela de Osteopatía de Madrid. Prof. Universidad Europea Valencia. Me dedico al ejercicio libre de la profesión desde hace años, con un objetivo, mejorar la calidad de vida de aquellos que confían en mí.

NEURODINÁMICA Y REGENERACIÓN NEURONAL PERIFÉRICA

La inflamación neural juega un papel importante en el desarrollo y la progresión del dolor neuropático después de una lesión compresiva de carácter crónico o síndrome compresivo. Existe por tanto un relación clara entre fisiopatología neural y patomecánica del SNP.

Estudios recientes han indicado que el factor inducido por hipoxia 1α (HIF-1α) es crucial en la inflamación e irritación del nervio periférico, y que este disminuye tras diversos tratamientos de fisioterapia no invasiva.

Sabemos que en la disfunción o lesión neural predominan factores vasculares e hipoxia, respecto a factores puramente mecánicos o físicos en dicho proceso de inflamación.

La movilización neural o #neurodinámica ha sido efectiva clínicamente en el tratamiento y recuperación de pacientes con dolor neuropático aunque sus efectos y mecanismos de actuación no están todavía claros.

Sabemos a día de hoy que las neurotrofinas son fundamentales en la regeneración y crecimiento axonal, así como en la remielinización tras una lesión neural.

En un reciente estudio da Silva JT et al. 2014, han examinado los efectos de la movilización neural en la regeneración de nervio ciático después de la lesión por compresión crónica inducida, en ratas adultas macho.

Estas ratas fueron sometidas a movilización neural durante diez sesiones, empezando transcurridos catorce días desde la lesión compresiva neural, la sesiones de movilización y trabajo neurodinámico.

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Posteriormente los nervios de las ratas del estudio se analizaron mediante microscopía electrónica de transmisión, se analizó el factor de crecimiento neuronal (NGF) y la proteína mielina cero (MPZ). Tras el análisis se observó un aumento de NGF y MPZ en las ratas cuyos nervios fueron sometidos a compresión crónica y a movilización neural.

El estudio de microscopia electrónica reveló que las muestras sometidas a compresión y movilización neural tuvieron un alto número de axones con vainas de mielina de espesor normal y menos fibrosis interaxonal, que aquellas muestras sometidas a compresión sin movilización posterior.

Estos datos sugieren que la movilización neural es eficaz para facilitar la regeneración de nervios periféricos en ratas, y que el factor de crecimiento neuronal y la proteína mielina cero están involucrados en este efecto.

Por otro lado, en este mismo sentido, ha sido estudiada la acción del láser de baja potencia con el fin de determinar su validez en el tratamiento del dolor neuropático. Hsieh YL et al. 2012, investigaron los efectos del láser de baja potencia y su acción sobre el factor de crecimiento neuronal (NGF).

Los tratamientos se realizaron en ratas, con compresión y lesión del nervio ciático inducida por ligadura, mediante láser de baja potencia con irradiación (intervención) o irradiación simulada (control). Los tratamientos se llevaron a cabo en los sitios de compresión neural durante 7 días consecutivos.

Los efectos del láser se midieron mediante índices funcionales para los nervios ciático, tibial y peroneo. También se realizaron análisis histopatológicos y de inmunoensayo.

Tras el estudio se observó que la terapia láser de baja potencia mejoró significativamente los índices funcionales de los individuos tratados y aumentó significativamente la cantidad del factor de crecimiento neuronal (NGF).

De estos dos interesantes trabajos podemos concluir que la combinación de técnicas neurodinámicas asociadas al uso local del láser de baja potencia en la zona de conflicto neural es un enfoque terapéutico clínicamente aplicable para mejorar la hipoxia tisular, y la vascularización así como la inflamación en la neuropatía por atrapamiento, así como para favorecer la regeneración axonal y mielínica del nervio periférico, por lo menos en ratas.

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EL TERCER PUENTE MIODURAL, ANATOMIA, FUNCIÓN Y TERAPIA MANUAL

Desde hace tiempo que es conocida las conexiones a través de tejido conectivo de la duramadre con la musculatura suboccipital, menos conocida es su función y la finalidad.

El puente miodural o mejor dicho, los puentes miodurales, son una relación anatómica a través de tejido conectivo que cruza el espacio epidural a nivel cervical alto, y que conecta la fascia de la musculatura suboccipital con la duramadre espinal con funciones tanto activas como pasivas de anclaje y estabilidad de la médula espinal.

Parece ser que estos anclajes miofasciales o puentes miodurales  son sensores involucrados en el monitoreo y controladores de la tensión dural con el fin de evitar la invaginación de la duramadre y mantener la permeabilidad de la médula espinal así como la fluctuación correcta del LCR (líquido céfalo raquídeo).

El fallo de este sistema miofascial de anclaje y conexión acitva, podría ser la causa de un flujo de LCR alterado, con cambios en la función sensomotora, en el control cráneo cervical y ser causa o parte de las cefaleas cervicogénicas y disfunciones neurales de tensión o deslizamiento, neurodinámica de la duramadre.

En un artículo reciente Enix et al. 2014, han descrito la existencia de otra conexión miodural hasta ahora desconocida entre el músculo oblicuo inferior y la duramadre, defendiendo las funciones comentadas con anterioridad y las implicaciones clínicas tras una interesante revisión bibliográfica.

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La modulación de la tensión dural puede iniciarse a través de un reflejo propioceptivo a través de cierta tensión o contracción de la musculatura suboccipital. Parece ser que durante los traumas del raquis cervical en hiperextensión o hiperflexión, se podrían estimular los músculos profundos suboccipitales y transmitir fuerzas de tracción a través del puente miodural a la duramadre.

Se le han otorgado a los puentes miodurales, tras muchas especulaciones las siguientes funciones:

  • Estabilización de la duramadre.
  • Respuesta refleja propioceptiva de puesta en tensión dural.
  • Protección del la duramadre a la compresión e invaginación durante la hiperextensión.
  • Evitar la traslación anterior de la duramadre durante le mecánica de flexión cervical y evitar la compresión, colaborando con la función propioceptiva y estabilizadora de los ligamentos epidurales posteriores, debido sobretodo al alto contenido en husos neuromusculares del recto posterior menor.
  • Estabilización activa de la duramadre y la médula espinal.
  • Sistema de control y de tensión que protege la dura de la lesión durante el whiplash cervical.
  • Favorecer la correcta circulación del LCR durante los movimientos de extensión de la cabeza.
  • Protección de la médula espinal y del SN.
  • Mantener a través del reflejo miotático la integridad del espacio subaracnoideo.

Además se ha observado en disección que la tracción manual sobre el recto posterior menor de la cabeza, provoca el movimiento de la raíz espinal dentro de varios niveles cervicales. Dado que el área de sección transversal del recto posterior mayor de la cabeza es más grande que la del recto posterior menor puede ser que este ejerza un efecto mayor sobre la tracción y por lo tanto sobre las funciones atribuidas al puente miodural sobre la duramadre.

Parece ser que el tercer puente miodural descubierto recientemente, conexión miodural con el oblicuo inferior tiene funciones similares a los dos anteriores, teniendo este una relación anatómica mucho mayor con el recto posterior mayor.

Kahkeshani y Ward indicaron que esta conexión directa que une el sistema músculo-esquelético a la duramadre proporciona una explicación mecánica de la eficacia de la terapia manual cervical y el tratamiento manipulativo mediante técnicas de alta velocidad en la cefalea cervicogénica.

Será necesario seguir realizando estudios de investigación histológicos, anatómicos y biomecánicos de esta interesante región anatómica, así como seguir estudiando la efectividad de nuestras técnicas de terapia manual, manipulación vertebral, osteopatía, neurodinámica o tratamiento miofascial.

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FASES CLÍNICAS Y EXPLORACIÓN MANUAL DE LA OSTEÍTIS DE PUBIS

Hemos tratado en otras ocasiones el enfoque que proponemos a la hora de explorar físicamente a pacientes con osteítis de pubis o pubalgia.

No voy a entrar en la necesidad de la exploración a distancia del problema, ya que como sabemos la sínfisis es víctima y no causa del problema salvo en muy contadas ocasiones, raramente observadas en la práctica clínica diaria. Por este motivo, para nosotros la visión global del paciente es prioritaria. No podemos olvidar explorar la postura y el morfotipo, y como elementos claves la biomecánica de: el pie, las articulaciones sacroiliacas, la coxofemoral y la charnela dorsolumbar.

Dicho esto voy a pasar a describir lo que podríamos denominar exploración manual local de la sínfisis púbica, la cual la vamos a realizar a través de la palpación y los test de provocación.

A la palpación en caso de osteítis de pubis, la sínfisis púbica se encuentra dolorosa, inflamada, y de consistencia blanda, especialmente en fase aguda. Con diferente “stiffness” del lado patológico respecto al contralateral en caso de problema unilateral sobretodo en fases iniciales del cuadro.
Sabemos que el pubis es extremadamente sensible en condiciones normales, no patológicas, por lo que el dolor a la palpación no es muy determinante, sin embargo, según Vleeming 2008, en caso de lesión existe dolor refractario a la palpación durante los segundos posteriores a la retirada de presión sobre el pubis que no ocurre en sujetos sanos, indicativo de sufrimiento púbico.

En cuanto a un test ortopédico de provocación en terapia manual, nosotros usamos como test de elección la maniobra de Grava ya comentada en algún post anterior.
Sin embargo, otros autores como Rodríguez C 2001 o Malliaras P 2009, proponen otro test conocido como Squeeze test de pubis, donde el paciente se encuentra en decúbito supino, con las dos rodillas y caderas flexionadas a 90º, triple flexión de MMII. El terapeuta coloca su puño entre las rodillas y le solicita al paciente que realice una contracción isométrica apretando el puño del terapeuta. Si el test reproduce el dolor del paciente se considera positivo.F1.large_580x435

Además de la exploración manual consideramos de interés una clasificación clínica de la osteítis de pubis en deportistas, que debemos conocer los terapeutas manuales. Esta clasificación se realiza en base a la presentación de los síntomas y su localización, en 4 fases para definir los estadios evolutivos de dicha patología:

Fase I: dolor unilateral, preferentemente en el lado dominante, con dolor inguinal y referido a la musculatura aductora. El dolor es de características mecánicas, desaparece después del calentamiento previo y reaparece después del entrenamiento.

Fase II: dolor bilateral, en la región inguinal y a lo largo de la musculatura aductora. En ocasiones puede aparecer en la región suprapúbica. El dolor se reagudiza después de cada entrenamiento.

Fase III: síntomas bilaterales, el dolor se extiende a la zona suprapúbica y abdominal. Presenta el dolor durante el entrenamiento, sobretodo al chutar, esprintar, pivotar, saltar y habitualmente no puede cumplir los objetivos del entrenamiento y el deportista debe abandonarlo.

Fase IV: dolor generalizado y acostumbra a irradiar a la zona lumbar y sacroiliaca. Aumenta al caminar y/o defecar. El paciente relata limitaciones para realizar algunas actividades de la vida diaria.

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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA OSTEÍTIS DE PUBIS Y LA PUBALGIA

La prevención de la osteítis de pubis y la pubalgia, así como de otras lesiones deportivas por sobrecarga debería de ser incluida con normalidad dentro de los programas de entrenamiento de cualquier staff técnico sobre todo en el deporte de élite.
Es cierto que no existen protocolos, de prevención que garanticen las disminución del riesgo de lesión, según la literatura actual, lo cual también supone un problema para los fisioterapeutas y clínicos.
Sin embargo consideramos que hay algunas claves que se pueden seguir en la prevención de las lesiones deportivas y entre ellas de la osteítis de pubis o de la osteopatía dinámica de pubis.

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Con el fin de esclarecer que prácticas reducen el riesgo de lesiones deportivas en el año 2007, Aaltonen S, en una revisión sistemática en las principales bases de datos y llegó tras su revisión a la conclusión que el uso de soportes externos, así como programas de entrenamiento propioceptivo parecen ser efectivos en la prevención de lesiones deportivas.

En este sentido Markus, et al. en 2010 realizó una revisión sistemática de alta calidad, promedio 6 (rango = 5-8). El tamaño promedio de la muestra fue de 1078 sujetos (rango = 114-2020). Todos los ensayos incluyeron como población de estudio adolescentes y atletas jóvenes adultos de entre 12 y 24 años. Las actividades deportivas realizadas periódicamente por estos participantes en el estudio fueron: deportes de la escuela y club deportivo, baloncesto, voleibol, fútbol, balonmano, así como hockey y futbol sala. Los ejercicios propioceptivos y neuromusculares considerados incluyeron en el entrenamiento: el equilibrio, la agilidad, estiramientos, ejercicios pliométricos, ejercicios de carrera, caída y entrenamiento de fuerza.

El objetivo de esta review fue evaluar la efectividad del entrenamiento propioceptivo / neuromuscular en la prevención de lesiones deportivas. Centrándose en los estudios de alta calidad metodológica, los riesgos relativos (RR) y el 95% (IC) fueron utilizados para estimar los efectos del tratamiento.

De un total de 32 estudios relevantes, se consideraron 7 estudios metodológicamente bien realizados para esta revisión. El análisis agrupado reveló que la propiocepción fue efectiva para reducir el riesgo de lesiones en miembros inferiores de manera significativa (p< 0,01). Siendo el entrenamiento propioceptivo más efectivo en atletas con antecedentes de lesión que en los que no tenían antecedentes. Esto es interesante pues sabemos el alto nivel de recaídas que caracteriza a la osteítis de pubis y la osteopatía dinámica, mayor además en hombres que en féminas deportistas.

En conclusión, existe evidencia de que el equilibrio o programas multifacéticos de entrenamiento propioceptivo y neuromuscular (donde no debemos obviar el estudio de movilidad neural sobretodo del obtuador, del crural y del ciático), #neurodinámica, podría ser eficaz en la prevención lesiones de las extremidades inferiores incluyendo la pubalgia y el groin pain, entre los atletas adolescentes y adultos jóvenes en el deporte, y especialmente en el fútbol.

Aunque se podría suponer que las sesiones de entrenamiento sensitivo-motriz se debe realizar por lo menos durante 10 minutos, más de una vez por semana durante al menos 3 meses. La frecuencia de los programas considerados es variable de 1 a 7 sesiones por semana y entre 3 y 12 meses (Markus et al. 2010).

Evidentemente los resultados arrojados por este estudio requieren más estudios que propongan programas de entrenamiento propioceptivo y neuromuscular más definidos, y por supuesto los resultados planteados no se pueden generalizar ni a deportes de alto riesgo u otros deportes específicos no considerados en esta revisión.

Del estudio de Markus et al. por tanto podemos concluir que esta revisión mostró evidencia de la efectividad del entrenamiento propioceptivo / neuromuscular en la reducción de la incidencia de ciertos tipos de lesiones deportivas entre los atletas adolescentes y adultos jóvenes durante la práctica deportiva.

En una revisión más reciente de 2014, Lauersen et al., bajo el título de «The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials», llegan a las siguientes conclusiones que vienen a confirmar lo dicho con anterioridad.
-La actividad física ha demostrado reducir de manera efectiva lesiones deportivas.
-El estiramiento no ha demostrado ningún efecto beneficioso.
-Múltiples programas de propiocepción, y entrenamiento de la fuerza, en ese orden, mostró una tendencia hacia la prevención de lesiones deportivas.

-El entrenamiento de fuerza reduce las lesiones deportivas a menos de 1/3.

-Combinando entrenamiento de fuerza, con entrenamiento propioceptivo podría reducirse el riesgo de lesiones casi a la mitad.

Por lo tanto, en base a esto proponemos para la prevención de la osteopatía dinámica de pubis, varios puntos a tener en cuenta:
-Incluir programas de prevención basados en etrenamiento propioceptivo y de fuerza, dentro de los programas habituales de entrenamiento, durante todo el año desde la pretemporada y con mayor intensidad en esta fase.
Reequilibración biomecánica previa y controlada del deportista de manera global prestando especial atención a región lumbopélvica, ASI, coxofemoral, charnela toracolumbar y pie. A través de terapia manual y osteopatía.
-El entrenamiento de la propiocepción a través de FNP incluyendo los principales gestos deportivos del deporte en cuestión, al menos durante 10 minutos/ sesión de entrenamiento, más de una vez por semana (hasta 7) durante al menos 3 meses, preferible de manera continua todo el año.
Tratamiento de los disbalances musculares, primero relajación de los grupos musculares hipertónicos y fortalecimiento posterior de aquellos con tendencia a la hipotonía. Valorar y compensar los desequilibrios agonistas-antagonistas.

Fortalecimiento de abdominales, espinales y glúteos, aductores, isquiotibiales y cuádriceps.
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MANIPULACIÓN VERTEBRAL Y MANEJO TERAPÉUTICO DEL EFECTO PSICOLÓGICO

La manipulación vertebral consiste en un movimiento de alta velocidad (HVLA) sobre la columna para restaurar el juego articular de algún segmento vertebral. Es una técnica útil, a veces con resultados espectaculares, que requiere una sólida formación del manipulador tanto para el diagnóstico como para su realización, pues no está exenta de riesgos y se requiere mucha destreza, especialmente en la columna cervical alta.

El examen premanipulativo es crucial para comprobar que existen tres arcos libres e indoloros de movilidad vertebral, siguiendo la regla simple del movimiento sin dolor y el movimiento contrario, indicación de la manipulación, según Maigne. Es necesario antes del acto manipulativo descartar patología inflamatoria, tumoral o traumática o debilitante tisular que la contraindique.

Sus efectos mecánicos sobre discos y articulaciones posteriores, y neurofisiológicos de estimulación propioceptiva, son ampliamente conocidos y estudiados, y están fuera de toda duda pese a sus detractores.

En base a esto las técnicas de HVLA vertebral están indicadas en tortícolis, cervicalgia crónica y ciertas cefaleas de origen cervical, dorsalgias de origen postural o estático y esguinces, lumbalgia aguda y crónica, pubalgia y disfunción sacroiliaca.

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Otro de sus efectos atribuidos y que siempre acompaña a cualquier acto terapéutico es el efecto psicológico y/o placebo. Me referiré a este efecto como psicológico dada la connotación negativa que se le atribuye al termino placebo, aunque bajo mi punto de vista no debería tenerla.

Por definición ese efecto psicológico es un cambio en la evolución del paciente atribuible a una actuación simbólica, en vez de a una acción específica fisiológica real y objetivable.

En todo acto terapéutico, incluida la terapia manual, hay un 33% promedio de respuesta positiva por este efecto, aunque la mejoría obtenida es muy variable y se puede llegar atribuir hasta un 85% al mismo, o a la evolución natural de la patología.

No deberíamos engañarnos a nosotros mismos pues parte de nuestro éxito terapéutico, se debe a este fenómeno, que es una realidad presente en cada uno de nuestros actos, muy por encima de nuestros egos como terapeutas, gran parte del éxito se debe a lo bien o mal que manejemos el efecto psicológico del paciente, y lo que el paciente interpreta que está ocurriendo.

Esto está ampliamente descrito en la literatura médica, pacientes que mejoran sólo por ausencia de hernia discal en el resultado de una RM, mejoría en pacientes operados de estenosis raquídeas y artrodesis mediante tratamientos quirúrgicos hoy obsoletos y abandonados por carecer de base científica, simplemente atribuible al efecto psicológico y evolución natural de le enfermedad y recuperación, elementos siempre presentes.

La simple forma de comunicarse con el paciente tiene efectos analgésicos cuando se hace en forma y términos positivos, y contrarios o de agravamiento cuando se hace de manera negativa, efecto nocebo. Esto nos obliga a cuidar nuestra actitud, comportamiento y expresión durante la terapia. Más si cabe en terapia manual o al usar técnicas de manipulación donde existe contacto físico directo con el paciente. No solo hablamos con nuestra boca, nuestras manos también hablan y comunican cosas al paciente, positivas o negativas.

En base a esto podemos decir que dentro de los efectos de la terapia manual y las manipulaciones el efecto psicológico existe y está presente, y de su correcto manejo depende, al menos en parte, nuestros resultados. Es algo positivo y que no debería tener connotaciones negativas o de desprestigio hacia la terapia o el terapeuta.

A la acción puramente psicológica positiva normalmente por parte del paciente cuando la manipulación se hace por manos expertas, se le añade la buena evolución espontánea favorable de la mayoría de las algias vertebrales post manipulación, si se han cuidado las contraindicaciones. Y recordad lo primero es el paciente, y después va la ciencia.

A pesar de ello sería un gran error reducir la acción de la manipulación solo al efecto psicológico como algunos sectores pretenden, la investigación sobre los efectos de la manipulación vertebral deben continuar por el buen camino que va, donde los estudios más actuales empiezan a considerar no solo vías ascendentes de inhibición del dolor sino también vías descendentes de origen neurovegetativo hasta ahora escasamente consideradas.

Sharing is the fastest way to grow.

BIBLIOGRAFIA:
1. Roberts AH, «The powerful placebo» revisited: what power? What placebo? Presented at the Seventh World Congress of the International Association for the study of pain, Pans, 1993
2. Goodman P, Green CS, Laskin DM. Response of patients with myofascial pain- dysfunction syndrome to mock equilibration. J Am Dent Assoc, 1996;92:755-758.
3. Deyo RA. Practice variations, treatment fads, and rising disability: do we need a new clinical research paradigm? Spine, 1993;18:2153-2162.
4. Gracely RH, Dubner R, Deeter WR, et al. Clinicians expectations influence placebo analgesia. Lancet, 1985;1:43.
5. Mennel JB. The science and art of point manipulation. London: Churchill, 1949.
6. Pastrana R, Ferrero A. La manipulación vertebral. En Pastrana R (ed). Dolor de espalda y rehabilitación. Monografías de Rehabilitación., 1982;2:189-196.
7. Maigne R. Doleurs d’origine vertébrale et traitments pata manipulations. Paris: Expansión Scientifíque Franqaise, 1966.
8. Conejero JA, Florez MT, García F, et al. Manipulación vertebral (Revisión). Rehabilitación (Madr), 1991;25:52-61.
9. Savva C. The role of the descending inhibitory pain mechanism in musculoeskeletal pain following high-velocity, low amplitude thrust manipulation. A review of the literatura. J Back Musculoskelet Rehabil, 2014.


LA EPICONDILALGIA LATERAL, EVIDENCIA, TERAPIA MANUAL Y DOLOR.

La epicondilalgia lateral se presenta con un cuadro clínico muy popular en el ámbito laboral y deportivo que cursa sin complicaciones en la mayoría casos.

Sin embargo, la fisiopatología subyacente presenta un estado más complejo y su gestión no ha sido determinada de forma concluyente, sobre todo en los cuadros crónicos o recidivantes.

Se han utilizado múltiples términos para describir el cuadro tales como «epicondilitis lateral», «epicondilitis humeral”, “tendinosis del codo», “codo de tenista”.

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Para Vicenzino,la epicondilalgia se basa en tres componentes interrelacionados: la patología localizada y propia del tendón, los cambios en el sistema de dolor y mecanosensibilidad, y el deterioro en el sistema de motor o control motor.

Los estudios recientes, tales como los de Wood y los de Cook, señalan que son erróneos los términos epicondilitis y tendinitis, ya que implican una inflamación aguda del epicóndilo o el tendón; sin embargo, los exámenes histológicos a menudo no logran identificar células inflamatorias.

Los análisis microscópicos e histológicos de los tendones afectados han identificado cuatro principales cambios, de forma colectiva se ha denominado hiperplasia angiofibroblástica o tendinosis angiofibroblástica, y que consiste en: un aumento del número de células; hiperplasia vascular o la famosa neovascularización; aumento de la concentración de las sustancias neuroquímicas y presencia de colágeno desorganizado e inmaduro.

Como hemos mencionado anteriormente, estos hallazgos traducen la existencia de una tendinosis (-osis: procesos degenerativos) en lugar de una “-itis” o inflamación; es decir, no encontramos un infiltrado de linfocitos, que es lo normal de los procesos inflamatorios.

Si analizamos los tres componentes propuestos por Vicenzino:

En relación al proceso patológico del tendón se han observado cambios patológicos en las fibras anteriores y profundas de la inserción proximal del tendón del extensor radial corto del carpo, que llevan a definirla como una tendinopatía insercional. Patología del tendón localizada, que puede ser el resultado de un uso excesivo, uso insuficiente o tracción, y fuerzas de compresión o cizalla, que dejan el tendón en un estado debilitado.

En relación a la disfunción en el sistema de dolor, la epicondilalgia, se caracteriza típicamente por la hiperalgesia, respuesta exagerada o aumentada a un estímulo doloroso. En este sentido, parece que la liberación de aminoácidos excitatorios y neuropéptidos, tales como glutamato y Sustancia P, desde las vías aferentes presinápticas nociceptivas, pueden estar implicadas en la iniciación de una cascada de cambios que mejoran la capacidad de respuesta de la neurona, que incluyen un aumento de la excitabilidad de las neuronas de amplio rango dinámico y el aumento de tamaño del campo receptivo. Siendo una característica definitoria de la hiperalgesia la propagación del umbral de dolor mecánico más allá de la del sitio original del tejido dañado.

Por último, en relación al deterioro del sistema motor, los principales signos reportados por la literatura son déficit en la capacidad de agarrre o fuerza de prensil, se reduce entre un 43-64% en relación al lado sano. Cambios morfológicos en el músculo con incremento de fibras necróticas y fibras fásicas. Relación entre el procesamiento central del dolor asociado a la lesión orgánica muscular que llevan a un déficit complejo del control motor.

Si bien estos elementos son los que definen la epicondilalgia, no debemos olvidar que muchas veces se relaciona o convive, con otro tipo de disfunciones o procesos patológicos que también pueden dar dolor referido al epicóndilo lateral como son disfunciones cervicales C5-C6, disfunción de cabeza de radio, artropatías radio humerales y/o compresión de la rama posterior del nervio radial.

Por estos motivos es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial y realizar un correcto abordaje integrado de la patología, donde la terapia manual, la osteopatía y la neurodinámica, así como las técnicas de electrólisis percutánea ecoguiada y la recuperación funcional mediante excéntricos y FNP en fases finales, tienen mucho que decir.

En relación a la terapia manual y movilización neural, Vizencino, estudió los efectos inmediatos de la técnica de deslizamiento contralateral cervical, grado III, aplicada en el segmento C5/C6 sobre la fuerza prensil o de agarre libre de dolor, sobre el rango de abducción glenohumeral al ULNT2b radial y sobre el umbral del dolor a la presión aplicado en el epicóndilo externo en pacientes con epicondilalgia lateral. Observó una mejoría significativa de las tres variables, en comparación con los grupos control y placebo. La técnica de deslizamiento contralateral tiene efectos hipoalgésicos y simpáticoexcitatorios inmediatos. Vizencino usó el ULNT como valoración exclusivamente y no como herramienta diagnóstica.

En un estudio más reciente, comprobó que dicha técnica de movilización espinal mejora la extensibilidad neural al ULNT2b en pacientes con esta patología.

Como última opción, siempre nos quedarán los corticoides y la cirugía para los casos más rebeldes.

Como siempre un placer compartir.

Bibliografía:

1. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2009). A new integrative model of lateral epicondylalgia. British journal of sports medicine, 43(4), 252-258.

2. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2009). A new integrative model of lateral epicondylalgia. British journal of sports medicine, 43(4), 252-258.

3. Wright A. Recent concepts in the neurophysiology of pain. Man Ther 1999;4:196–202.

4. Wood, W. A., et al. (2006). Lateral epicondylalgia: an overview. Physical therapy reviews.

5. Vicenzino B, Collins D, Wright A. (1996). The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain. 1996 Nov;68(1):69-74.

 


RECENT SCIENTIFIC LITERATURE ABOUT CERVICOGENIC HEADHACHE

Esta entrada ha sido elaborada bajo mi supervisión por los estudiantes de fisioterapia de la Universidad Europea de Valencia, Dolz D, Ferrari A, y publicada bajo su consentimiento en el presente espacio. Enhorabuena a ambos, gran trabajo.

Espero que os guste, un placer compartir.

The article of Chaibi A, Russell MB, entitled Manual therapies for cervicogenic headache: a systematic review does an overview of the literature with randomized clinical trials (RCTs) of manual therapy for cervicogenic headache (CEH). To do this, seven studies were chosen, six of them about cervical spinal manipulation therapy and one about applied physiotherapy and mobilization techniques.
The CEH is a type of secondary headache unilateral whose symptoms also involve the neck and head. The pathogenesis of CEH may originate from various anatomic structures in the cervical spine, for example in the convergence of afferents of the trigeminal and upper three cervical spinal nerves onto the second-order neurons in the trigeminal-cervical nucleus in the upper cervical spinal cord is likely to lead to the headache.
Despite the recognition given to this disorder in the medical field, cervicogenic headache continues to stir controversy among the various experts, discussing the pathophysiology, various treatments to be carried out and the differential diagnosis with other headaches.

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However, about the diagnosis, some authors argue that one of the characteristics to differentiate CEH from other headache diagnosis is easy, for example with a exploratory test, according to Torres the criteria to diagnose should be: that headache has been triggered because movements or positions held by the neck or the external pressure in the suboccipital or posterior cervical region, should pursue reduced homolateral cervical mobility and must be pain in the cervical spine, shoulder or arm.
In the article reviewed, RCTs suggest that physical therapy and spinal manipulative therapy may be effective in the treatment of CEH, but with due caution, since studies are inconclusive about. In the first place, because only one study included a control group that received no treatment. Secondly, because the majority of patients were suffering from intermittent headache, however, the CEH is characterized by a continuous headache. And thirdly, because we still lack a validated clinical diagnosis of CEH.
Furthermore, due to muscle tenderness and possibly not yet identified local factor in the cervical spine, it might be that manual therapies can alleviate CEH , along with blockage of the greater occipital nerve (GON) which is the only effective invasive treatment.
Among the seven studies, four were performed by chiropractors, two per physical therapists and one by a physician. In search of literature studies, massage therapy, osteopathy and spinal mobilization were not identified.
In the study of the Netherlands conventional physiotherapy was used, selecting the treatment and exercises that were considered most beneficial for each participant. Accessory movements of the temporomandibular region, treatment trigger points and muscle stretching were used. Also active and passive kinesiotherapy, and coordination exercises. The PTs could also opt for neuromusculoskeletal treatment for the cervical region. The group showed a reduction of pain intensity.
In the other studies, spinal manipulative therapy was used, performed by chiropractors, physical therapists and a doctor. In such studies obtained good results in reducing the duration and intensity of the headache. In addition to the spinal manipulative therapy, soft tissue work, trigger points therapy and heat was included.
Regarding methodology, mentioning that all studies have conducted clinical interviews, which is considered the best method to establish an accurate diagnosis of CEH. On the other hand, must be performed studies with a larger number of participants. Another weakness of the studies is that it did not respect a period of 3 months of intervention established by the IHS for experiments with chronic headaches. As we mentioned at the beginning, only one study included a control group, in which the placebo effect was high. This should be included in future studies, although this type of studies with adult participants, blinding is extremely complicated.
In all studies, good results are obtained, based primarily on the manipulation of the cervical and myofascial treatment for trigger points. Medication is ineffective in CEH.
Much remains to be done and there are major challenges to overcome regarding the diagnosis and treatment of CEH, but the literature reviewed suggests that physical therapy and spinal manipulative therapy may be an effective treatment in the management of cervicogenic headache.

References:

Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for cervicogenic headache: a systematic review. J Headache Pain. 2012 Jul;13(5):351-9. doi: 10.1007/s10194-012-0436-7. Epub 2012 Mar 30. Review.

Robert Gates, V. Diagnóstico y tratamiento manipulativo de la cefalea cervicogénica. Revisión bibliográfica. Fisioterapia. 2003, 25(3), 137-149.

Torres Cueco R. Cefalea cervicogénica. Criterios diagnósticos, exploración física y aproximación terapéutica. En: Padrós E, editor. Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionalismo craneofacial. Madrid: Ripano; 2006. p.736-58.

Other recent studies about CEH:
1. Manual treatment for cervicogenic headache and active trigger point in the sternocleidomastoid muscle: a pilot randomized clinical trial. Bodes-Pardo G, Pecos-Martín D, Gallego-Izquierdo T, Salom-Moreno J, Fernández-de-Las-Peñas C, Ortega-Santiago R.
J Manipulative Physiol Ther. 2013 Sep; 36(7):403-11. doi:
10.1016/j.jmpt.2013.05.022. Epub 2013 Jul 8.
2. What are the clinical criteria justifying spinal manipulative therapy for neck pain?- a systematic review of randomized controlled trials.Smith J, Bolton PS.Pain Med. 2013 Apr;14(4):460-8. doi: 10.1111/pme.12041. Epub 2013 Feb 22. Review.
3. Orofacial manual therapy improves cervical movement impairment associated with headache and features of temporomandibular dysfunction: a randomized controlled trial.von Piekartz H, Hall T.Man Ther. 2013 Aug;18(4):345-50. doi: 10.1016/j.math.2012.12.005. Epub 2013 Feb 14.
4. Mobilization versus massage therapy in the treatment of cervicogenic headache: a clinical study.Youssef EF, Shanb AS.J Back Musculoskelet Rehabil. 2013;26(1):17-24. doi: 10.3233/BMR-2012-0344.
5. Diagnostic work-up of an elderly patient with unilateral head and neck pain. A case report.De Hertogh W, Vaes P, Versijpt J. Man Ther. 2013 Dec;18(6):598-601. doi: 10.1016/j.math.2012.08.008. Epub 2012 Oct 2.
6. Immediate effects of ischemic compression on neck function in patients with cervicogenic cephalic syndrome.Lin YC, Lai CH, Chang WH, Tu LW, Lin JC, Chou SW. J Manipulative Physiol Ther. 2012 May;35(4):301-7. doi: 10.1016/j.jmpt.2012.04.009.


…PUEDE LLEGAR A FINAL DE TEMPORADA CON UNA PUBALGIA JUGANDO INFILTRADO…

Efectivamente un jugador de élite puede llegar a jugar infiltrado con corticoides y/o AINEs, y soportando las molestias hasta final de temporada cuando está aquejado de una pubalgia, si entendemos por pubalgia una osteopatía dinámica de pubis o tendinopatía de los aductores. Sobretodo si esta le ocurre en el mes de marzo, en el ecuador de la competición liguera.

 

El problema de jugar infiltrado con AINEs, es que estos, inhiben o interrumpen los procesos fisiológicos de reparación del tejido conectivo, de la lesión tendinosa o miotendinea, incluso insercional. Dicho de otra manera la lesión no sólo no va a mejorar, sino que va a ir a peor a corto-medio plazo. Habrá más desestructuración del colágeno y menor capacidad del tendón de los aductores para soportar cargas en el futuro, lo que es crucial para el futbolista y más si es de élite.

 

Pero como siempre en el mundo del fútbol prima la inmediatez, lo que importa no es el futuro, es el presente. No hay mañana, el mañana se llama hoy.

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Lo aconsejable en estos casos es parar, el reposo, desde el inicio de las molestias, creo que lo he comentado en algún post anterior. Pero el primer mes de una pubalgia desde el inicio de los síntomas es crucial para la posterior evolución del deportista. Tenemos prácticamente ese mes para atajar el problema de base, reequilibración biomecánica, tratamiento de disbalances, reposo-activo mediante actividad distinta a la que generó la lesión y en cuanto disminuyan las molestias readaptación y facilitación neuromuscular propioceptiva antes de volver a los terrenos de juego, son las claves. Same sport, same level!.

 

¿Si no hacemos esto en esos aproximadamente primeros 30 días que es lo que puede ocurrir con esas molestias, que el jugador es capaz de soportar, y competir con tratamiento antiinflamatorio, o infiltraciones?

 

Que la lesión vaya a más, pasaremos posiblemente de un problema unilateral de inicio, a bilateral en las dos ramas púbicas, de doler con el ejercicio prácticado a doler hasta en el reposo o con movimientos no sólo de miembros inferiores sino también en movimientos del tronco, incluso sin carga sobre los miembros inferiores.

 

Es decir, pasaremos de una tendinopatía aguda o subaguda de relativamente fácil solución a un problema o entidad clínica mayor, pasaremos de una osteopatía dinámica de pubis a una osteítis de pubis, con lesión y desestructuración perióstica a nivel de la sínfisis de resolución mucho más compleja, tanto desde el punto de vista médico como fisioterápico. Esta es la evolución natural de la patología.

Pero para entonces ya habrá acabado la liga, el jugador que tanto dinero cuesta habrá «competido» a un «buen» nivel hasta el final de temporada. Pero su lesión púbica será peor, aunque no pasa nada, ya habremos llegado al mes de julio.

Ahora sí, ahora el deportista puede hacer reposo y podemos decidir cual es la mejor opción en su tratamiento. Pero tal vez y sólo tal vez ahora la solución sea quirúrgica. No pasa nada, ahora veremos los meses que el jugador se tira en el dique seco y si vuelve a competir al mismo nivel. Same sport, same level!.

 

Como siempre, un placer compartir.


DISFUNCIÓN NEURAL Y NEURODINÁMICA EN EL DEPORTE

Durante el gesto deportivo, sea cual sea, el deporte practicado el sistema nervioso debe deslizar y soportar tensión, existiendo compromiso del sistema que debe ser capaz de gestionar, para que el gesto sea preciso y coordinado.

La repetición del gesto hace que el sistema nervioso su dinámica y fisiología normal pueda verse alterada por el sobreuso o la sobrecarga, del propio gesto repetitivo según la especialidad deportiva que se practique. Entonces, el sistema nervioso periférico será incapaz de gestionar las cargas que se le demandan durante la práctica deportiva.

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Las lesiones por sobreuso son frecuentes en el mundo deportivo, disminuyendo el rendimiento del deportista. La aplicación de fuerzas de alta o media intensidad si nos referimos al deporte de élite, y cargas mantenidas en el tiempo como se asocian al gesto deportivo, pueden alterar la estructura colágena de cualquier tejido conectivo alterando el metabolismo de dicha estructura e instaurándose un proceso inflamatorio, también en el tejido conectivo neural, que a medio largo plazo alterará la neurodinámica y por supuesto la precisión y coordinación del gesto deportivo (Da Silva CJ, 2008).

Estos procesos inflamatorios, según Zusman M, provienen de la irritación química, causando más daño a los tejidos de tipo químico y que conllevan si no se soluciona alteraciones patomecánicas con lesión estructural que conducen a una patología y la disfunción neural en los nervios periféricos . Este tipo de lesión se produce principalmente cuando las interfaces mecánicos del sistema musculoesquelético afectan perjudicialmente a la aplicación de cargas en ciertas áreas del tejido nervioso.

Aunque generalmente la disfunción neural menor empieza por una afectación o disfunción del tejido conectivo del nervio periférico, y su vasa nervorum. Si esta no es corregida acabará afectándose el tejido de conducción (Chang YG, 2001).

Para Coppieters MW, distintas son las formas de inicio de la patología de origen neural, también en el ámbito deportivo, pero las causas más importantes se asocian a los movimientos repetitivos, que pueden generar lesión neural menor del nervio periférico que implica lesión de escasa sintomatología o nula, pero que cobra especial importancia en el deporte donde la precisión del gesto, la propiocepción, la coordinación y la fuerza pueden ser determinantes en el rendimiento del deportista.

Esta lesión menor si no se corrige, acabará desarrollando síntomas mayores en el futuro a corto o medio plazo, por lo que es necesario tener en consideración el SNP en la prevención de lesiones en el deporte.

Según Dahlin, la compresión del nervio periférico crónico y agudo puede inducir cambios intraneurales en la microcirculación y la estructura de la fibra nerviosa , aumentan en permeabilidad vascular con la posterior formación de edema y alteración en el transporte axonal anterógrado y retrógrado, que contribuyen a los síntomas clínicos que pueda presentar el paciente y deterioro de la función nerviosa. Los cambios morfológicos y funcionales en células nerviosas se pueden observar después de la compresión, causada probablemente, por inhibición del transporte axonal.

El funcionamiento del sistema nervioso central (SNC ) o sistema nervioso periférico (SNP ), puede verse afectado si hay algún cambio en la relación fisiológica de transporte de nutrientes y orgánulos del sistema nervioso, y por tanto, una interrupción de los transportes por fuerzas endoneurales, compresión o tensión, que puede poner en peligro la nutrición del nervio.

Los axones son extremadamente importantes, ya que además de la función de la conducción nerviosa a través de la ayuda de las células de Schwann y los nodos de Ranvier, permiten disipar tensión a través de los túbulos endoneurales ( Butler, 1989, 2002).

La mejor forma de identificar la irritación neural antes de que aparezca la lesión neural mayor en el deporte, es realizar los test neurodinámicos tal y como están descritos en la literatura en primera instancia, y desde mi experiencia clínica modificarlos si es preciso, buscando la puesta en tensión del sistema nervioso emulando el gesto deportivo lesivo.

Por lo tanto os invito a experimentar, tal vez descubráis test neurodinámicos nuevos según la actividad deportiva del paciente, cuando la lesión neural esté implicada en la patología del deportista.

Como siempre un placer compartir.

 


LESIONES DEPORTIVAS Y DÉFICIT DE MOVILIDAD COXOFEMORAL

La limitación de movilidad de cadera se relaciona cada vez más con la patología lumbopélvica de manera evidenciada en el mundo deportivo.

Hemos comentado en otras entradas la relación entre esta limitación, sobretodo en rotación interna y el dolor del pubis, como una de los factores asociados que predisponen a la osteopatía dinámica de pubis o a la osteítis de pubis.

Casi siempre, encontramos dicha limitación del lado de inicio de los síntomas asociados a la pubalgia deportiva, y que retiran al deportista de los terrenos de juego.

Si bien esto ya lo sabíamos,  y lo hemos comentado en otras ocasiones, menos conocida es la asociación entre dicha limitación y dolor lumbar bajo en el deporte.

El dolor lumbar bajo es común en deportes que solicitan las rotaciones de tronco como el golf o el tenis, tanto a nivel profesional como amateur.

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Pero hemos de recordar que durante el gesto deportivo los movimientos rotacionales dorsolumbares a los que se siempre se les dio una gran relevancia en la patología lumbar baja, deben acompañarse de la correcta dinámica de la coxofemoral.

El rango articular de la coxofemoral por tanto, o mejor dicho el déficit, del rango de movimiento de la cadera puede ser uno de los factores predisponentes en el padecimiento de estos deportistas, que generalmente hacen solicitaciones de cadera unidireccionales, en carga y con gestos asimétricos asociados a su actividad específica.

De manera que la coordinación neuromotora entre la cadera y la región lumbopélvica así como la libertad articular de ambas regiones durante los movimientos rotacionales de tronco son dos elementos fundamentales para prevenir las lesiones deportivas en este tipo de actividades.

En este sentido Reinhardt G, 2013 observó como un paciente jugador de golf que presentaba dolor lumbar bajo, motivo de consulta asociaba en su cuadro en la evaluación articular una limitación de la rotación interna de cadera.

 De manera que en el tratamiento de este paciente se incluyó la terapia manual con técnicas para ganar amplitud en rotación interna acompañada de ejercicios terapéuticos de estabilización lumbar. Tras el tratamiento el paciente fue capaz de volver a su actividad deportiva, el golf, y mejorar su handicap en tres golpes. Mismo deporte al mismo o mejor nivel que antes de la lesión.

Por otro lado, dichas limitaciones de cadera parecen estar relacionadas no sólo con el deporte practicado si no también con el nivel de exigencia deportiva.

Así, y si esto es cierto, se podría usar el ROM de cadera como elemento predictivo de la probabilidad de lesión lumbar baja, groin pain, pubalgia y lesiones de rodilla.

En este sentido, un estudio elaborado por Prather H et al. 2013, establece que jugadoras asintomáticas de fútbol profesional tienen una  mayor limitación del la RI de cadera del lado de golpeo y mayor limitación de la flexión de cadera de manera bilateral respecto a los grupos control formado por jugadoras de menor nivel competitivo.

Aunque son necesarios más estudios, sugerimos tener en consideración estos datos en el tratamiento de deportistas amateur  y sobretodo de élite.

Por  todo lo expuesto con antelación, no debemos dejar de evaluar y  de abordar las limitaciones de ROM articular de la coxofemoral en pacientes deportistas con las características expuestas con antelación, especialmente, si presentan lumbalgia baja o pubalgia.

Como siempre un placer compartir.